第四章 精准医学技术优选评估方法和流程研究

精准医学强调根据个体的不同特征区分疾病亚组进行针对性的预防和治疗，是当前国际医学领域的热点研究领域，也是我国经济和社会发展“十三五”规划明确提出将重点发展的医学领域。2016年，国家科技部启动了精准医学重点研发专项，计划五年内投入约64亿元，在2030年前估计投入超过600亿元，旨在促进包括新一代基因测序技术、肿瘤靶向药物治疗、免疫治疗和细胞治疗在内的关键精准医疗技术的发展及应用，推动一批精准医疗技术进入国家医保目录。

从分类繁多、发展迅速、发展阶段各异的医疗技术群中，迅速识别和优选具有应用潜力的精准医疗技术方法可有效助力精准医学技术的医保决策，极大推动精准医学的发展和转化。国外多个发达国家（如英国、加拿大和瑞典）已有较为成熟的新兴卫生技术早期识别和优选评估机制，支持包括抗癌药物在内的新技术支付决策。然而，我国的精准医学领域研究处于起步阶段，有关法律、伦理及政策框架尚在形成中，在精准医学技术的早期识别、优先性判断及评估遴选方面并无成熟的技术手段可寻。

在科技部精准医学重点研发专项“精准医疗伦理、政策法规框架研究”支持下，本研究负责探索精准医学技术识别、优选、评估及决策转化的系统方法学。本文重点汇报精准医学技术的早期识别及优先领域确定方法的研究结果，明确技术识别和优选的目的、主体、用户、组织框架、识别范围和流程方法。

一、方法

采用国际经验比较、专家咨询方式和案例研究等方法，提出精准医学技术早期识别和优选框架设计。

1.通过系统综述确定精准医学技术定义和内涵发展。

2.分析国际主要国家和地区国际新兴卫生技术早期识别和优选体系，重点比较不同系统的建立目的、目标受众、应用范围、信息来源、筛选标准、流程方法等。

3.基于国际比较及国内现况分析，利用优选领域确定（priority setting）的理论和多维决策分析方法（multiple criteria decision making，MCDA），提出适宜于我国的精准医学技术早期识别和优选方法框架。

4.组织卫生管理、卫生技术评估、精准医学和医疗保险等相关领域专家召开咨询会，对初步方法学框架进行论证，基于论证结果对方法学框架进行完善。

5.选择精准医学技术的特定领域，运用早期识别和优选方法框架，探索具体方法和实施路径，对有关方法进行验证和完善。

二、结果

（一）国外经验和启示

新兴卫生技术早期监测预警系统（early awareness and alert systems，EAASs），也称新兴卫生技术水平扫描系统（horizon scanning system），主要用于开展新兴卫生技术早期识别和评估。新兴卫生技术是指已经通过临床试验阶段，即将投入使用，或已使用但还没有被广泛传播的药物、设备、诊疗程序、手术等卫生技术，且这些技术相对现有技术有用途上的改变或创新，并能对卫生系统产生重要影响。国际上已建立新兴卫生技术早期监测预警系统的机构有20余个，其中18个是欧洲的国际新兴卫生技术信息网络（The International Information Network on New and Emerging Health Technologies，EUROSCAN）成员，包括英国国家卫生研究院创新观测站（National Institute for Health Research Innovation Observatory，NIO）、加拿大卫生环境扫描网络（Canadian Network for Environmental Scanning in Health，CNESH）、瑞典的早期监测预警系统（Early Awareness and Alert System，EAA）等。

各国新兴卫生技术早期预警系统均在政府组织的支持下成立并主要为医保提供预警信息和优先技术清单。系统早期识别的对象主要包括药品、医疗设备、诊断治疗技术、诊疗程序等方面，在规定的预警时间范围内从已知的信息源中获取有关监测对象的详细信息，并设置“优先等级阈值”等标准发掘新兴卫生技术，随后根据用户或实际需求对技术的安全性、有效性和经济性等维度开展快速卫生技术评估，并公布评估信息或优先清单。在评估过程中，各国系统均将经济性评价放在非常重要的位置，特别关注新技术的成本-效果和技术应该对卫生费用或医保资金的影响。

各国的做法不尽相同，通过分析发现，有效的新技术早期预警检测系统的关键要素包括工作目的、用户、评价对象、监测预警时间范围、信息来源、扫描模式、扫描初筛标准、优先级阈值设置标准、运行方式等，对我国精准医学技术早期识别和优选的方法和路径提供了参考。

（二）我国精准医学早期识别和优先方法学框架

1.目的和功能

精准医学技术识别和优选旨在助力精准医学技术的及时转化和应用。通过及早和评估发现应用前景好、人群健康和卫生费用影响潜力大的精准医学技术，支持技术管理、应用推广及定价支付等卫生决策。识别方法具有常规识别和特殊识别的功能。

常规识别是指建立精准医学技术库并定期更新，根据季度/年度计划开展常规主题的筛选，产生季度/年度简报及重点技术列表，定期报送相关决策部门和用户，成为常规精准医学技术识别及报告程序和方法。

特殊识别是指围绕特定的决策需要（如医保目录调整和政府价格谈判），制定相应的筛选策略，形成优先技术名单，为进一步评估分析及决策转化提供方向和重点。

2.实施主体

与精准医学技术研发、转化、生产和应用相关的多个政府部门应建立领导小组，提供组织保障，应包括国家科技部、国家食品药品监督管理总局、国家卫生健康委、国家医保局等部门，其下设技术委员会和工作组落实具体工作。其中，技术委员会由多部门代表以及相关专家代表共同组成，负责指导和监督识别和优选活动，评审结果进行并形成推荐意见；建议工作组设在卫生技术的应用管理部门（国家卫生健康委）下，负责具体组织管理，委托具有卫生信息检索和卫生技术评估能力的机构开展具体工作，同时组建跨学科的咨询专家组提供咨询。此外，建立外部质控组定期对识别和评估的过程和结果进行质量控制（图1-4-1）。

3.服务对象

按照服务的优先级别将服务对象分为三级：一级为重点用户，除负责精准医学技术支付的国家级决策机构（国家医保局）外，还应包括精准医学技术开发和监管部门（国家科技部、国家食品药品监督管理总局、国家卫生健康委、国家医保局等）；二级指国家、区域、地方层面的精准医学技术研发、管理、应用单位，包括研发企业、科研院所、高校、临床医学中心及地方卫生决策相关部门；三级包括精准医学技术金融、科技中介、专利等服务机构，患者公众。

4.识别范围

（1）技术范围：

根据广义的精准医学定义，将所有能够满足临床上进行个体化诊断治疗的药物、器械/设备、操作和干预技术等卫生技术均纳入识别范围。围绕科技部关于发布国家重点研发计划精准医学研究重点任务，识别涵盖心脑血管疾病、代谢性疾病、呼吸系统疾病、癌症和罕见病等重点疾病领域相关技术，重点关注基因检测/诊断以及靶向治疗药物。

（2）信息范围：

一级信息来源为重点信息来源，包括技术开发者和生产者提供的信息以及国内外食品药品监督部门信息，包括国家食品药物监督局、欧美药品监督管理局和美国食品药品监督局许可申请等；二级信息源来自医疗、产业和社会角度的信息，如生产企业网站、药品信息服务、会议摘要、专业杂志、专家群体等；三级信息源为其他国家新兴卫生技术监测预警系统的信息。

5.流程方法

主要步骤包括识别、初筛、优先确定、快速卫生技术评估、评审和结果传播。常规识别和特殊识别均建立在精准医学技术库的基础上，根据不同目的，流程和步骤可以差异化设置。如图1-4-2所示，常规扫描主要包括初筛、优先确定、快速卫生技术评估（如需要）及结果传播；特殊任务扫描需要进行初筛、优先确定、快速卫生技术评估、评审以及结果传播。

（1）识别：

根据精准医学技术定义和范围，制定检索策略包括主题、检索时间、信息来源，纳入和排除的条件等，主动检索国内外相关数据库，识别符合条件的精准医学技术。同时，收集由企业、研发机构、临床医学中心、行业学协会等机构主动提供的信息。

将符合条件的技术纳入技术库，进行统一编号并录入技术基本的信息，具体包括：技术特点（类型、工艺、工程特点等）、适应证、对照技术、研发和生产单位（国产或进口）、技术发展阶段（研发、审批、临床试用、推广应用）、国内外临床应用情况、医保纳入情况、成本、价格、费用和效果等。根据标准初步评判技术的优先等级，符合一个条件则增加一分（“+”），对于“++++”以上的技术将标记为重点监测技术。可采用的标准包括：①已通过中国食品药品监督管理局（CFDA）审批但未纳入我国医保目录；技术已在我国较大范围应用或未来1～3年可能会有大范围的扩散；②针对我国疾病谱的重点疾病领域，如心脑血管疾病、代谢性疾病、肿瘤和罕见病；③科技创新研发的重点技术类型，如基因检测/诊断及靶向治疗药物；④成本（费用/价格）高昂；⑤我国自主研发和生产的技术；⑥舆论热度高和媒体高度关注。

对精准医学技术库进行定期更新和动态维护，及时纳入新发现的技术并对已纳入库内技术信息进行查新，必要时委托开展快速卫生技术评估，咨询专家组基于有关信息对技术库进行管理要求和标准审核。

（2）初筛和优先确定

1）初筛：

可采用预设的优先等级（如“++++”）进行常规初筛，或根据具体决策需要设定初筛条件（如针对特定人群或疾病）对技术库进行筛选，形成初筛清单并进行专家咨询，形成证据摘要，供优先确定使用。

2）优先确定：

由技术专家委员会根据健康需求、安全性、有效性、经济性、创新性和社会公平伦理影响等维度，参考技术摘要提供信息，对初筛技术进行排序并进行充分讨论最终达成共识，对于常规识别形成初步热点技术清单，对于特定任务识别则形成初步优先技术清单。

（3）快速卫生技术评估和评审：

快速卫生技术评估旨在短时间内快速检索和补充技术相关证据，评估有关技术情况，为精准医学技术管理决策及时提供科学参考。对于常规主题，可根据需要对重点技术名单选择性开展快速卫生技术评估，在1～2天完成，形成约1页的简要证据概述。对于特殊技术主题，则必须对初步优先技术清单中所有的技术开展快速评估，在1～2周内完成，每项技术形成4～6页的快速评估报告。快速卫生技术评估应基于标准化的评估框架和模板开展，包括背景信息、技术特性以及围绕健康需求、安全性、有效性、经济性、创新性和社会公平伦理影响等维度的证据整理和评估结论。其中，对于经济性的评价应重点关注成本-效果和预算影响。在成本-效果分析中，建议采用国际通用的增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）作为评价指标，即与参照技术相比，新技术每多获得一个质量调整生命年（quality-adjusted life years，QALYs）需要多投入的成本。目前国内暂未有关于ICER值的评判标准，建议可采用WHO标准，即：①若ICER<1倍人均GDP，则该技术极具成本-效果；②若1倍人均GDP≤ICER≤3倍人均GDP，则该技术具有成本-效果；③若ICER>3倍人均GDP，则该技术不具有成本-效果。在预算影响分析时，建议参考国际药物经济学与结果研究协会（ISPOR）构建的预算影响分析框架，考虑在当前环境状态下的患病情况（患病率和发病率）、治疗率、当前治疗技术、单位成本等关键因素，评估假设引入评估技术后对卫生费用和医保资金的影响。

采用多维决策分析方法建立评审机制。围绕健康需求、安全性、有效性、经济性、创新性和社会公平伦理影响等主要维度设置评审标准，技术专家委员会参考快速卫生技术评估报告，根据评审标准对技术进行充分讨论、排序并形成优先技术名单和推荐意见，包括对技术监管、应用和医保支付等决策的建议。

（4）结果传播：

主动向各级用户推送精准医学技术识别和优选结果，包括精准医学技术识别简报和快速技术评估报告、重点技术名单和优先技术名单等。定期报送一级服务对象，即国家医保局、国家卫生健康委、科技部和国家食品药品监督管理总局等。同时，建立精准医学技术库信息化平台，并根据相关要求和需要将精准医学技术识别报告、热点技术清单和优先技术清单等结果公布于网站对社会开放查询。

6.讨论

作为医学模式发展的新方向，精准医学可有效助力“健康中国2030”目标的实现，同时作为国家“十三五”国家战略性产业和健康产业发展的重点，带来新常态下的经济增长。本文提出的精准医学技术早期识别和优选流程方法具有科学性和实用性，对于我国精准医学发展推动和支持医保决策具有参考价值。

（1）方法的科学性

首先，基于优先领域确定的理论即通过根据既定判断标准，比较不同的卫生技术，确定优先支持的技术清单使有限的卫生资源发挥最大效益和增进健康。该理论已广泛应用于国外医保目录制定、公共卫生项目筛选以及中低收入国家全民健康覆盖方案制定等领域。

其次，系统中采用多维度决策分析的方法进行优先确定和评审，该方法优点在于通过系统、公开、循证、多方参与的方式，同时考虑多个维度综合判断技术的价值。组建由技术相关的政策制定者和专家组等多方参与的专家委员会，采用健康需求、安全性、有效性、经济性、创新性和社会公平伦理影响等多维度综合判断和比较不同技术的价值。

最后，采用了国际通用的快速卫生技术方法收集评审证据。卫生技术评估机构根据评审的六大维度对需要评审的技术进行系统快速的证据整理评审，提供决策参考，确保有证可循。

（2）方法的实用性

首先，系统设计是以决策支持为导向。主动进行定期的识别和预警，同时可根据特定决策需要进行特定决策主题的遴选。系统定期更新技术库，定期将识别结果及时通过多个途径传播到政策制定者、技术的研发、应用和使用方，以及社会公众，保证了决策参考证据的时效性。

其次，可依靠现有资源开展工作。在技术识别方面，由具有医疗信息检索能力和卫生信息资源的科研单位、科研院所和咨询公司等机构承担。快速卫生技术评估方法目前已经在国内一些卫生技术评估机构开展并积累有关经验，具有较强的技术可行性。

（3）方法实施的保障机制

首先，应建立多部门联络沟通机制。本文推荐方法的应用实施和转化有赖于精准医学技术决策相关部门的沟通协作，主要部门包括国家卫生健康委、国家医保局、国家食品药品监督管理总局和科技部等。

其次，信息来源的保障。除现有公开数据库检索外，企业、研发机构、临床医学中心、行业学协会等未发表数据应进行主动报送，需要建立有效的信息报告及保护机制，以配合多来源数据及信息的采集、汇总及使用。

最后，持续和充足的经费投入。除了对于信息查询和公布平台建立等硬件投入外，作为一项长期的工作需要固定的经费投入，保障工作的正常开展。

综上，本研究提出的我国精准医学技术早期识别和优选方法具有一定的科学性和实用性，方法在实际应用仍需不断完善，并建立相关保障机制，为技术纳入医保目录等卫生决策提供基础，助力精准医学技术的及时转化和应用。

（邱英鹏　肖　月　赵　琨　杨洪伟）

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