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病例2 儿童哮喘规范化管理在哮喘控制中的作用——重视真实世界的儿童哮喘控制
【病情介绍】
患儿，女，6岁9个月，因“咳嗽1周，加重伴喘息2天”于2012年2月6日入住武汉市儿童医院呼吸科。患儿于1周前受凉后出现咳嗽，为连声干咳，活动后及夜间为多，无发热、胸闷、胸痛等不适，否认异物吸入史。2天前咳嗽加重，伴有喘息、胸闷、气促，睡眠不安，曾于外院行“沙丁胺醇吸入溶液等”雾化及输液治疗（具体用药情况不详）无明显好转，为进一步治疗于2012年2月6日转入武汉市儿童医院呼吸科。
既往有“湿疹”及“过敏性鼻炎”史，反复喘息史：自3岁以来发作性喘息3～5次/年，多在运动后加剧，春秋季明显。曾间断“吸入激素”治疗，否认食物过敏史，否认结核接触史，无外伤史。其母亲有“过敏性鼻炎”。
入院时体格检查：
体温 36.5℃，脉搏 95次/min，呼吸 28次/min，血压110/70mmHg。神志清楚，较烦躁，说话时有气短，口唇无发绀，有吸气性三凹征，咽充血，双肺满布哮鸣音，呼气相延长。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。神经系统及四肢未见异常。
实验室检查：
血常规：WBC 12.4×10 9/L，N% 67.8%，EOS% 8.9%。CRP：18mg/L。血气分析：SaO 2 92%；PaO 2 61mmHg；PaCO 2 45mmHg。肺通气功能：FEV 1达正常预计值65%。吸入性过敏原：屋尘螨（+++），粉尘螨（+++），狗毛（+）。血清总IgE 1 230U/ml；胸片示双肺纹理增强，透亮度增高，提示气肿改变。
入院时给予沙丁胺醇吸入溶液0.5ml和布地奈德混悬液1.0mg雾化吸入，1小时内每20分钟1次，连续3次。处理后FEV 1达正常预计值75%，改变率15%，支气管舒张试验阳性，SaO 2 94%。
入院诊断：
1.儿童支气管哮喘
中度持续：①患儿有反复发作性喘息史，多在接触冷空气、运动、感染后加重。②发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③经平喘药物治疗后可缓解。④患儿有个人过敏史（湿疹、过敏性鼻炎），有变应性疾病家族史，吸入性过敏原阳性。EOS 8.9%，血清总IgE 1 230U/ml。⑤患儿支气管舒张试验阳性。⑥除外其他疾病所引起的咳嗽、喘息、气促和胸闷。以上均支持儿童支气管哮喘的诊断。⑦患儿自3岁以来发作性喘息3～5次/年，FEV 1仅达正常预计值65%。支持中度持续的诊断。
2.哮喘急性发作
中度：①患儿受凉后突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，因此目前处于急性发作期；②说话时有气短伴烦躁；③有吸气性三凹症；④双肺满布哮鸣音，呼气相延长；⑤血氧饱和度（吸空气）SaO 2 92%。支持哮喘急性发作中度的分级。
3.过敏性鼻炎
患儿平素喜揉鼻，已在耳鼻喉科明确诊断“过敏性鼻炎”。
住院治疗：
入院后针对患儿哮喘急性发作在第一时间内应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，迅速缓解气道阻塞症状，制定了长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分：给予沙美特罗替卡松粉吸入剂50μg/100μg，b.i.d.；丙酸氟替卡松鼻喷雾剂1喷，q.d.；变应原特异性免疫治疗（舌下免疫治疗）；按需使用沙丁胺醇吸入溶液。
出院随访：
1～3个月复诊，复诊评估指标：C-ACT、体征、肺通气功能、外周血嗜酸性粒细胞计数（必要时）、检查吸药技术方法及环境因素控制等。患儿随访用药及控制情况（1～6个月）见表2-1。
表2-1 患儿随访用药及控制情况（1～6个月）
患儿在出院后5个月的随访中临床症状、ACT评分及肺功能均达到理想状态，但在出院后6个月的第2周患儿受凉感冒之后出现持续流涕，晨起咳痰；体格检查可见鼻黏膜红肿、充血，鼻腔内可见脓性鼻痂，咽喉后壁可见脓涕附着，双肺呼吸音粗糙，未闻及哮鸣音。实验室检查为血常规：WBC 8.35×10 9/L，N% 28.2%，L% 66%，EOS% 9.1%；肺功能：FEV 1 达正常预计值 71%；鼻窦CT：鼻窦炎，鼻甲肥大。评估吸入方法：随意，屏气时长不够。追问病史发现：未按时用药。
诊断：
①儿童支气管哮喘，中度持续，部分控制；②过敏性鼻炎，鼻窦炎。
治疗和转归：
予布地奈德混悬液+沙丁胺醇吸入溶液雾化，t.i.d.；氯雷他定 5ml，q.d.；孟鲁司特钠 5mg，q.n.；丙酸氟替卡松鼻喷雾剂 1喷，q.d.；鼻腔冲洗5～7天；口服大环内酯类药物。2周后：维持治疗：沙美特罗替卡松粉吸入剂2天3吸；按需使用沙丁胺醇吸入气雾剂；孟鲁司特钠 5mg，q.n.；丙酸氟替卡松鼻喷雾剂1喷，q.d.；特异性免疫治疗。1个月后复查评估指标：C-ACT、体征、肺功能、外周血嗜酸性粒细胞计数（必要时）、检查吸药技术方法及环境因素控制等。
【重要提示】
1.6岁9个月女孩，“咳嗽1周，加重伴喘息2天”入院。咳嗽为连声干咳，活动后及夜间为多，有反复喘息史，自3岁以来发作性喘息3～5次/年，多在运动后加剧，春秋季明显。未按哮喘规范治疗。否认异物吸入史。
2.既往有“湿疹”及“过敏性鼻炎”史；其母亲有“过敏性鼻炎”。
3.体格检查 神志清楚，较烦躁，说话时有气短，口唇无发绀，有吸气性三凹征，咽充血，双肺满布哮鸣音，呼气相延长。
4.辅助检查 血常规提示嗜酸性粒细胞升高，吸入性过敏原（+），血清总IgE 升高，肺功能检查支气管舒张试验阳性。
5.入院后经抗哮喘治疗有效。
【讨论】
支气管哮喘是儿童时期常见的慢性呼吸道疾病，随着工业化和城市化的不断发展，我国城市儿童哮喘的发生率呈上升趋势 ［1］，不仅给患儿及其家长带来了巨大的经济和精神负担，也已经成为一种公共卫生问题，引起了越来越多研究者的关注。
已经证实，哮喘是一种有多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。作为一种慢性炎症性疾病，其治疗要坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则，而吸入性糖皮质激素由于其独特的药理作用机制，是目前首选的长期控制药物 ［2］。但是目前对于该疾病的管理现状是：对哮喘疾病的认识不足；对吸入激素知识了解不够、担心或恐惧，甚至有些患儿家长“谈激素色变”；此外，医师的哮喘诊疗水平参差不齐，医患沟通欠佳，从而使疾病得不到合适的治疗和管理 ［3］。
哮喘的规范治疗和管理是实现哮喘控制的关键因素。研究表明，在哮喘控制的实践中，哮喘患儿的吸入治疗和教育管理仍然存在很多挑战 ［4］，例如定量吸入器（metered-dose inhaler，MDI）是哮喘吸入性治疗的重要方式之一，但不正确的吸入技巧，诸如吸入前没有呼气，没有充分的深吸气，吸气末没有屏气以及雾化吸入过程沉闷而且时间长，不为幼儿所接受等因素限制了药物到达肺部的数量而达不到治疗效果，因此进行有效的医患沟通以及加强对患儿和家长的教育、指导正确用药是哮喘治疗成败的关键。依从性是控制哮喘的另一项基本因素，所谓依从性即患者对医嘱的执行程度，其高低体现了医患双方对治疗方案的认可、沟通程度及患者在治疗中的参与度 ［5］。依从性不良可导致患儿治疗效果不佳。患者不遵遗嘱的行为可分为无意和有意两类。无意者往往为偶尔忘了使用药物，或者不会操作装置等；有意者原因较为复杂，包括对治疗方案不认可、对疾病或者药物认知不足、治疗中发生了不良反应等因素，一般需要通过教育管理来改变患者的认知提高其依从性 ［6］。在本病例中，患儿进行缓解期的治疗之后，从第1个月到第5个月控制良好，但到第6个月病情出现反复。经过再次评估，发现该患儿存在吸入方法随意、屏气时长不够等问题，并且未按时服药。经过指导吸入技术，加强患儿教育管理，同时考虑到：哮喘控制不佳的可能原因与哮喘患者多合并变应性鼻炎，炎症没有完全控制相关 ［7，8］，因此也同时关注上下气道一起治疗，加入孟鲁司特钠口服后，患儿坚持按时正规用药，疾病得到了完全控制。
作为一种需要长期治疗的慢性疾患，儿童哮喘对患儿及其家庭、社会有很大的影响，虽然目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘完全控制。儿童是自我管理意识和行为能力较为低下的群体，疾病控制管理需要在医师和其主要照顾者的共同参与和协助下进行，家庭能够帮助儿童养成和保持良好的健康行为和习惯，尤其对于需要长期管理和治疗的哮喘儿童，故应对患儿及家长进行规范化的教育和管理，认识哮喘并了解较长期吸入治疗的重要性，以提高患儿治疗依从性 ［9］。儿童哮喘控制任重道远，在哮喘治疗的实践中，加强哮喘患儿的教育管理，结合规范化治疗，提高患儿家长的知、信、行水平以改善患儿治疗依从性，是哮喘得到长期有效控制的关键。
（陆小霞）
【评析】
支气管哮喘是儿童时期常见的慢性呼吸道疾病，随着工业化和城市化的不断发展，我国城市儿童哮喘的发生率呈上升趋势 ［1］，不仅给患儿及其家长带来了巨大的经济和精神负担，也已经成为一种公共卫生问题，引起了越来越多研究者的关注。在我国，儿童哮喘诊断不足也是重要的问题。该患儿在反复喘息3年之后才得到明确诊断，需要引起临床医师的重视。
目前我国儿童哮喘的诊断主要来自临床表现和可逆性气流受限的客观依据 ［10］，该患儿首次喘息症状发生在6岁以前，此时很难获得肺通气功能等可逆性气流受限的客观指标，确实给确定哮喘诊断带来了一定难度。但是我国儿童哮喘指南中提出了6岁以下儿童哮喘高危因素评估的要点 ［2］。即要对6岁以下喘息儿童的喘息频度、严重度、喘息发作的特点、触发因素及对抗哮喘药物治疗的反应性等进行评估，以尽早识别哮喘高危儿童，并适时使用哮喘控制药物进行尝试性治疗，根据临床治疗效应，确定哮喘的诊断。
在本病例中，作者虽然在病史中描述了患儿在疾病早期曾不规律使用吸入激素，但是未对疗效作出评估，更重要的是未提及支气管舒张剂治疗的具体情况，因此无法了解支气管舒张剂的治疗效应，这应该是该患儿哮喘诊断延误的主要原因之一。提示临床医师对于抗哮喘药物治疗效应评估在儿童哮喘诊断中的重要意义认识不足。我国儿童哮喘指南中明确指出，对于6岁以下喘息儿童经抗哮喘药物治疗有效，停药后喘息复发，高度提示哮喘的可能性，建议给与规范化抗哮喘治疗，并定期随访评估。当然我们也应该注意到，目前在儿科临床实践中，确实存在着一定程度的“儿童哮喘首诊压力”，也是部分年幼儿童哮喘不能得到及时诊断的原因之一。
哮喘的规范治疗和管理是实现哮喘控制的关键因素。研究表明，在哮喘控制的实践中，哮喘患儿的吸入治疗和教育管理仍然存在很多挑战 ［4］，例如定量吸入器（MDIs）是哮喘吸入性治疗的重要方式之一，但不正确的吸入技巧，诸如吸入前没有呼气，没有充分的深吸气，吸气末没有屏气以及雾化吸入过程沉闷而且时间长，不为患儿所接受等因素限制了药物到达肺部的数量而达不到治疗效果；对哮喘疾病的认识不足；对吸入激素知识了解不够、担心或恐惧，甚至有些患儿家长“谈激素色变”。因此进行有效的医患沟通以及加强对患儿和家长的教育、指导正确用药是哮喘治疗成败的关键。
（赵德育）
参考文献
1.全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735.
2.中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘与防治指南（2016年版）.中华儿科杂志，2016，54（03）：167-181.
3.洪建国，鲍一笑.重视儿童哮喘的规范化诊治.中华儿科杂志，2016，54（03）：161-162.
4.柏娟，赵京，申昆玲，等.北京、重庆、广州三城市儿童哮喘患病情况调查.中华临床免疫和变态反应杂志，2010，4（4）：280-285.
5.鲍一笑，林芊，包军.提高吸入性糖皮质激素治疗依从性有效控制儿童哮喘发生.中国实用儿科杂志，2013，11：804-808.
6.Lindsay JT，Heaney LG.Nonadherence in difficult asthma—facts，myths，and a time to act.Patient Prefer Adherence，2013，19（7）：329-336.
7.Bousquet J，Arnavielhe S，Bedbrook A，et al.The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma（ARIA）score of allergic rhinitis using mobile technology correlates with quality of life：The MASK study.Allergy，2018，73（2）：505-510.
8.Brożek JL，Bousquet J，Agache I，et al.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma（ARIA）guidelines-2016 revision.J Allergy Clin Immunol，2017，140（4）：950-958.
9.马旭升，涂林修，梅依君，等.儿童哮喘规范化管理治疗效果评价.临床儿科杂志，2015，33（8）：706-709.
10.Xiang L，Zhao J，Zheng Y，et al.Uncontrolled asthma and its risk factors in Chinese children：A cross-sectional observational study.J Asthma.2016，53（7）：699-706.