第十节　组织细胞肿瘤

2016 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）中枢神经系统肿瘤分类中，将组织细胞肿瘤（histiocytic tumours）作为一个单独的肿瘤类型进行描述，包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histocytosis，LCH）、罗 -道病（Rosai-Dorfman disease，RDD）、脂质肉芽肿病（Erdheim-Chester disease，ECD）、青少年黄色肉芽肿（juvenile xanthogranuloma）和组织细胞肉瘤。

一、朗格汉斯细胞组织细胞增生症

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histocytosis，LCH），是包括莱特勒-西韦（Letterer-Siwe，LS）病、韩 -薛 -柯（Hand-Schuler-Christian，HSC）病和嗜酸性肉芽肿（eosinophilic granuloma，EG）的一组疾病的统称。本病可发生于任何年龄，多见于婴儿和儿童，成人相对少见。属于全身多系统多器官性疾病，几乎可累及全身任何脏器。骨病变中颅骨损害最为多见，颅内以下丘脑垂体最易受累，其他少见累及部位包括脑膜、脉络丛、松果体和脑实质。

病理上以朗格汉斯细胞为主的组织细胞在单核-巨噬细胞系统过度增殖浸润为基本特征。免疫组织化学检查病变细胞的CD1a和CD207染色阳性是确诊LCH的重要依据。

本病根据病变侵犯的部位不同，临床表现多样。根据不同的临床类型，预后差异很大。发病年龄越小（如小于2岁），受累器官越多，器官功能障碍越明显，预后越差。颅骨侵犯时常表现为头皮软组织肿块或者无痛性颅骨病变，下丘脑垂体受累常引起中枢性尿崩症状。

X线、CT和MRI是最常用的检查方法。颅骨X线平片检查主要用于观察颅骨溶骨性损害。颅脑CT较普通X线检查发现颅骨病变更敏感，在评估颅底骨侵犯时较X线检查有明显优势。颅脑MRI对于颅骨病变不如CT敏感，但由于组织分辨率高，是颅内LCH的首选检查方法。颅脑MRI增强是LCH垂体下丘脑损害的最佳检查方法。PET/CT是识别LCH病灶和跟踪评估LCH疗效的最敏感的功能性检查方法。颅脑以外的骨骼、肺、肝脾以及淋巴结影像学检查是LCH诊断和治疗前的必要检查步骤。

病变颅骨表现为溶骨性骨质破坏（图4-10-1a～d）。病灶内有时可见纽扣状残余骨，称为“纽扣征”。多发病灶也可相互融合，颅骨三维容积再现，可见典型的“地图样改变”。颅骨内外板可同时受累，形成锐利的破坏缘：“刀削征”，近外板外侧可见软组织肿块。

颅骨破坏通常表现为T₁低信号、T₂高信号，弥散呈高信号，增强扫描病灶呈周边显著强化（图4-10-2a～c）。下丘脑垂体损害表现为下丘脑视交叉区域肿块，T₁WI呈等信号，T₂WI呈高信号，增强扫描呈肿块明显均匀强化（图4-10-3a～c）；垂体受累可表现为垂体后叶T₁WI神经垂体高信号消失，垂体柄增粗并明显均匀强化，冠状面病灶多呈菱形，周围可见水肿。脑膜受累表现为T₁WI等信号，T₂低信号，增强扫描明显强化。脑实质受累少见。

图4-10-1　LCH的颅骨损害CT表现

a、b.横断面骨窗；c.三维颅骨容积再现，示右枕骨多发性溶骨性骨质破坏； d.横断面脑窗（另一病例），示右枕骨骨质破坏伴邻近外板外侧软组织肿块

图4-10-2　颅骨LCH典型MRI表现

a.横断面 T ₁WI；b.横断面 T ₂WI；c.横断位 DWI。示中线偏右侧枕骨肿块，累及颅骨内外板， T ₁WI等-稍低信号，T ₂WI稍高信号，DWI呈高信号

图4-10-3　下丘脑受累LCH典型MRI表现

a.冠状位T ₁WI平扫；b.冠状位T ₁WI增强扫描；c.矢状位T ₁WI增强扫描。示下丘脑视交叉区肿块向下累及垂体柄，T ₁WI呈稍低信号，肿块呈明显均匀强化

LCH影像诊断基本特征包括颅骨的溶骨性骨质破坏、骨膜反应及软组织肿块以及垂体下丘脑损害，但这些征象对诊断LCH不具特异性，最终确诊需要病理活检。

鉴别诊断根据发病部位和年龄不同，主要需与以下疾病鉴别：

脑颅骨受累，需要与转移瘤，浆细胞瘤以及恶性脑膜瘤等鉴别；颅底受累，除了与上述肿瘤鉴别外，还需要与横纹肌肉瘤、骨纤维结构发育不良以及严重的乳突炎等鉴别；下丘脑垂体受累，需要与结节病、结核性肉芽肿、生殖细胞肿瘤和转移瘤等鉴别。

在儿童，需要与神经母细胞瘤骨转移鉴别；在青少年，需要与横纹肌肉瘤鉴别；在成人，则需要与浆细胞瘤或骨转移瘤鉴别。

LCH影像检查的目的在于发现病变，评价病变累及的部位和范围，为有针对性的治疗策略的制定提供依据，对病变疗效进行跟踪随访。

二、罗-道病

罗-道（Rosai-Dorfman）病于1969年由Rosai和Dorfman详细描述，他们发现一组临床表现为无痛性双侧颈部淋巴结肿大、发热和体重下降的患者具有相似的病理表现，即淋巴吞噬现象（lymphophagocytosis），故将此病称为窦性组织细胞增生伴巨淋巴结病（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML）。一般认为与病毒感染或自身免疫功能异常有关，大多数发生于淋巴结内，也可同时累及淋巴结及结外不同部位，甚至单独发生于结外器官。颅内罗-道病罕见，约占结外病变的4%，男性略多于女性，发病率1.5︰1，好发年龄39岁左右。

光镜下较为特征性，可见组织细胞、淋巴细胞、浆细胞窦性增生，并以吞噬淋巴细胞的组织细胞为特征，缺乏典型的朗格汉斯细胞核凹陷特点，免疫组织化学检查特异性组织细胞S-100蛋白、CD68阳性，另外，CD1a抗原阴性以及电镜下组织细胞缺乏Birbeck颗粒是区别于LCH的特征性病理表现。

临床表现多样，约70%不伴有肿块样淋巴结肿大。神经系统症状取决于发病部位，可有头痛、癫痫、麻木和脑神经症状，如累及下丘脑垂体轴，可有尿崩症状。病程通常为自限性，70%～80%的病例可以自发缓解，但颅内罗-道病自发缓解少见。

外科手术切除是首选治疗方法，几乎没有复发，而通过手术不能全部切除的病例，可以辅助放疗、化疗和激素治疗，但疗效报道不一。

颅脑CT和MRI是最常用的检查方法，头颅MRI增强检查优先推荐。

颅内罗-道病约占中枢神经系统罗-道病的75%，脊柱约占25%。颅内罗-道病常累及大脑凸面（图4-10-4），矢状窦和岩斜部。鞍区受累少见（图4-10-5）。少数病例可累及海绵窦。部分好发于中线区域，以中线为轴左右对称分布。

病灶可单发或者多发。肿块内部表现为等或高密度，无钙化，边界清晰（图4-10-4），可与硬膜相连。偶可见颅骨受累，多表现为溶骨性骨质破坏，尚未见骨质增生性改变的报道。

肿块表现为T₁WI等信号，T₂WI以稍低信号为主，病灶中心可见低信号（目前认为是炎性巨噬细胞释放自由基所致），边界清晰，可见瘤周水肿，增强扫描呈明显均匀强化（图4-10-5），广基底与硬脑膜相连，可见“脑膜尾征”或广泛脑膜增厚。DWI以低信号为主。病变可侵犯静脉窦，填塞窦腔。

相比于典型脑膜瘤的富血管特征，罗-道病病灶血管相对较少些，在磁共振灌注加权成像（perfusion weighted-MRI， PWI）上，肿块内部局部脑血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）降低，呈低灌注表现，rCBV值降低。

罗-道病影像诊断困难，极易误诊为脑膜瘤。若中年男性，临床病程呈良性发展，MRI发现脑膜或者脊膜生长单发或多发病灶，特别是伴脑脊膜广泛增厚者，T₂WI病灶中心低信号，T₂WI和DWI均呈低信号（双低）时，应考虑到RDD的可能性。确诊有赖于病理和免疫组织化学检查。

图4-10-4　罗-道病的CT表现

a.软组织窗；b.骨窗。示右侧额部片状高密度灶，紧贴颅骨，局部骨质略变薄

T₂WI/FLAIR等信号肿块内部伴更低信号是罗-道病特征，有助于与T₂WI高信号的典型脑膜瘤鉴别。脑膜瘤好发于中老年女性，而罗-道病中年男性多见。文献提示PWI罗-道病肿块内部低灌注，有助于鉴别脑膜瘤、孤立性纤维瘤和血管外皮细胞瘤。

图4-10-5　罗-道病MRI表现

a.冠状位T ₁WI；b.轴位T ₂-FLAIR； c.冠状位增强T ₁WI； d.矢状位增强T ₁WI。示下丘脑、视交叉肿胀，T ₁见团片状等信号伴斑点状高信号，FLAIR不均匀高信号，增强后明显较均匀强化

LCH信号不均匀，增强后病变不均匀明显强化，可伴有邻近颅骨破坏或软组织肿块，可与罗-道病鉴别。

主要表现为听神经瘤和多发脑膜瘤，多有家族性倾向，常合并皮肤的咖啡牛奶斑或多发神经纤维瘤。

① 纤维黄色瘤：信号不均，不均匀明显强化，可伴邻近颅骨破坏或软组织肿块；② 浆细胞瘤：多累及颅骨，表现为以颅骨为中心侵犯的软组织肿块。