第九节 宫颈癌前病变及宫颈癌筛查的临床意义解读
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，近年来其发病有年轻化的趋势。高危型的人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌的主要危险因素，90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染，早期宫颈癌常无明显症状和体征，随病情进展，可出现宫颈上皮细胞病变及浸润，如不早期发现可发展为宫颈癌。近几十年来宫颈细胞学的普遍应用使宫颈癌和癌前病变能够早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。人乳头瘤病毒核酸检测（HPV-DNA）和宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）联合检测是宫颈病变及宫颈癌筛查的最好方法。标本是否合格与下列因素密切相关，患者检查前准备包括：①3天内不使用阴道内药物或对阴道进行冲洗；②3天内避免性行为；③避免月经期检查；④短期内避免（<3个月）重复取材。
一、妇科宫颈液基薄层细胞学检查
【项目简介】
妇科宫颈液基薄层细胞检测技术（TCT）是目前应用于妇女宫颈癌筛查的常规检测技术，采用液基薄层细胞检测系统对宫颈细胞进行细胞学分类诊断，使用美国Bethesda（TBS）报告系统，根据宫颈上皮细胞形态变化确定病变有无及病变程度。其对宫颈癌细胞的检出率为95%，并能发现部分微生物感染如真菌、滴虫、病毒、衣原体等。TCT细胞学检查取样方便，易于定期复查，可以早期检出宫颈癌及癌前病变，及时给予相应的治疗，有效降低宫颈癌的发病率和死亡率，大大提高了妇女的生活质量。
【TCT标本采集及注意事项】
1．采样的操作步骤
（1）准备：
①应避开经期，月经干净后采集，检查的最佳时间是两次月经的中期。
②检查前72小时内勿用阴道药膏，防止因异物造成收集细胞的困难。
③检查前72小时内避免性生活、盆浴和阴道检查。
（2）采样：
①取材部位应在宫颈鳞、柱状上皮交界处，将宫颈刷缓缓伸入，刷头导入宫颈管内，使宫颈刷对所取部位有一定的压力，两边紧贴颈管外口四周，向前伸。
②沿轴同向缓慢旋转5圈以上，切忌反向旋转。
③分泌物较多时，要在采样前用棉签轻轻擦去，但不可用力擦。
④采样过程中，宫颈出血明显时应立即停止采样。一般情况下尽量避免短期内（<3个月）重复取材，以避免假阴性结果。
⑤确保样本和检验申请单标记号码的一一对应，将标本与检验申请单一同送往检验室。
⑥4℃冰箱保存，2周内完成检测，-20℃保存期为6个月。
（3）注意事项：
申请单填写应尽量完整、字迹工整，尽可能提供相关的临床信息包括年龄、上次月经时间、既往宫颈相关检查及疾病病史、联系电话等。
【方法及参考范围】
液基薄层细胞检测技术（采集宫颈上皮细胞制成脱落细胞薄片，使用巴氏染色，通过人工显微镜观察分析阴道或宫颈的细胞形态）；未见上皮细胞内病变或恶性病变（NILM）。
【TCT检测影响因素】
以下情况可能影响检测结果或造成假阴性：
（1）3天内使用阴道内药物或对阴道进行冲洗。
（2）3天内有性行为。
（3）月经期进行检查。
（4）短期内（<3个月）重复取材。
（5）标本取材原因导致上皮细胞量少。
（6）严重的炎症，导致细胞被遮盖，难以识别。
以下情况可能影响检测结果或造成假阳性：
（1）细胞制片及染色不当，导致某些细胞难以识别。
（2）制片过程中，因空气干燥导致可能出现非典型细胞。
（3）细胞特殊分化异常导致过分判读。
【TCT检测结果的分析及指导建议】
宫颈癌的发病年龄多见于30～50岁之间，90%以上的宫颈癌与HPV持续感染有关，因此TCT与HPV两者结合筛查可显著提高敏感度和阳性率。与HPV检测相比，单纯细胞学（TCT）筛查对探测宫颈癌前病变敏感性较低和假阴性率较高，单纯细胞学筛查需要更加频繁的复查。HPV与TCT联合检测被作为30岁以上年龄组的优先筛查办法。
（1）非典型鳞状上皮不能明确意义（ASC-US），如HPV阴性需每年定期复查，如HPV阳性需阴道镜进一步检查。
（2）非典型鳞状上皮细胞不除外高度病变（ASCH）、鳞状上皮细胞内低度病变（LSIL）、鳞状上皮细胞内高度病变（HSIL）均属于癌前病变，需阴道镜活检，进一步组织学确诊后采取相应的治疗措施。
（3）如确诊宫颈癌，需病理学进行组织活检，进一步明确诊断后进行治疗。
【TCT检测异常结果解读】
TBS报告系统将宫颈上皮细胞报告方式分为：
（1）未见上皮细胞内病变或恶性病变（NILM）：为正常情况，有时会提示轻度、中度、重度炎症。重度炎症有时会干扰报告诊断，需要消炎后重新取材。可提示病原体感染，如真菌、滴虫、病毒等。
（2）非典型鳞状上皮细胞
1）不能明确意义（ASC-US）：说明细胞有轻度改变，或者提示可能有HPV感染，多数情况下需要进一步检查，建议每年定期复查。
2）不能排除上皮内高度病变（ASC-H）：表明宫颈细胞可能发生了癌前病变或癌症，但细胞的异常不能明确诊断，需进行阴道镜下宫颈活检，进行病理学进一步诊断。
（3）鳞状上皮内低度病变（LSIL）：表示宫颈细胞发生了低级别的癌前病变，多数伴有明显的HPV感染细胞形态，需进行阴道镜下宫颈活检进行病理学诊断。
（4）鳞状上皮内高度病变（HSIL）：表明宫颈细胞可能发生了高级别癌前病变，需进行阴道镜下宫颈活检，进行病理学诊断，采取进一步治疗措施。
（5）鳞状细胞癌（SCC）：表明宫颈细胞已经发生癌变，需要病理学诊断确诊。
（6）非典型腺细胞：表明宫颈管细胞发生了改变，可能与炎症或癌前病变有关。需进行阴道镜检查，进一步确诊。
（7）颈管原位腺癌及腺癌：表明宫颈管细胞发生了癌变，需要进行阴道镜检查及宫颈管组织病理检查确诊。
二、人乳头瘤病毒核酸检测
【项目简介】
人乳头瘤病毒（HPV）是一种DNA病毒，主要感染生殖道上皮细胞，人是HPV感染的唯一宿主，常见的传播途径是直接皮肤接触，宫颈癌是目前已知唯一被证实由HPV感染直接引起的癌症，即宫颈癌。目前发现和生殖道感染有关的HPV基因型有40个以上。根据致病性将HPV分为高危型和低危型。高危型与高级别阴道宫颈上皮病变密切相关，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、53、73、82型，共17个型别；低危型包括6、11、42、43、44、81，主要与生殖器疣及低级别的宫颈上皮病变相关。HPV检测是采集宫颈上皮细胞进行HPV基因检测，如HPV基因阳性，需要进一步进行阴道镜检查，取宫颈组织进行病理学活检，确定是否病变。
【HPV标本采集及注意事项】
（1）准备：
①应避开经期，月经干净后采集，检查的最佳时间是两次月经期的中期。
②检查前72小时内勿用阴道药膏，防止因异物造成收集细胞的困难。
③检查前72小时内避免性生活、盆浴和阴道检查。
（2）标本采集：
①采样时将专用无菌棉拭子深入女性宫颈口2～3cm鳞、柱状上皮交界处，轻轻搓动宫颈刷使其顺时针转动5圈，同时采集病变部位标本，放入取样管中拧紧盖子送检。
②4℃冰箱保存，2周内完成检测，-20℃保存期为6个月。
（3）注意事项：
①72小时内不使用阴道内药物或对阴道进行冲洗。
②72小时内不应有性生活。
③检查应在非月经期进行。
④一般情况下尽量避免短期内（<3个月）重复取材，以避免假阴性结果。
【方法及参考范围】
实时荧光PCR法：阴性。
【HPV检测影响因素】
以下情况可能影响检测结果或造成假阴性：
（1）72小时内使用阴道内药物或对阴道进行冲洗。
（2）72小时内有性行为。
（3）月经期进行检查。
（4）3个月内重复取材。
（5）标本取材不佳等原因或病毒感染量少。
（6）含有0.5%噻康唑对检测有干扰。
【HPV检测结果的分析及指导建议】
90%以上的宫颈癌与HPV持续感染有关，HPV感染与性活动有关。大部分正常人在HPV感染后1～2年内会自动清除，部分免疫功能低下者感染HPV后不易自动清除，持续感染2年以上者有发生宫颈病变的可能。由于感染HPV无明显症状，因此定期复查HPV是早期发现宫颈癌的重要手段。最常见的高危型HPV感染阳性为16型、18型等，根据感染发展的不同阶段，可能伴有或不伴TCT细胞学的改变，无论高危或低危型HPV感染，均需进行阴道镜检，进一步确定病变是否存在，并采取相应的治疗措施。
【HPV检测异常结果解读】
（1）HPV低危型：（包括6、11、42、43、44、81型）阳性，主要引起尖锐湿疣和低级别宫颈上皮内瘤变（CIN-1）。
（2）HPV高危型：（包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、53、73、82型）阳性，持续同种高危型感染，可引起宫颈癌前病变至癌变。高危型HPV阳性，临床需采取积极的干预措施，进行阴道镜检测，对早期病变的及时治疗可避免宫颈癌的发生发展。