间歇性发热

初诊记录　2010年3月26日

王某，女，61岁。

主诉：间歇性发热近4个月。

现病史：患者于2009年12月31日起间歇性发热，每隔7～16日必发热1次。一般间隔7～8天，偶有1次间隔13天，1次间隔16天，发热最高38.4℃，最低37.6℃。每次发作一般要持续1天，偶1次持续2天。发作时间多在晚8点～12点。初起足冷，继则寒战，而后发热，汗出热退，一般早晨体温恢复至正常。整个过程一般持续2～4小时，每次发病不需服用退烧药，体温可自行下降至正常。目前已发作10余次。曾用中药治疗，未见好转。患者为北医三院员工，曾在北医三院住院检查，无阳性结果，期间静点罗红霉素、希舒美治疗8天未见好转，遂出院。后口服阿奇霉素，仍发热不愈，故求助周老。

昨日发热38.4℃，发热前足冷，汗出热退，伴双膝关节疼痛，无恶心，不欲饮水，纳呆，二便正常。舌质暗红，有裂纹，少苔，舌根部少量淡黄腻苔，咽部暗红，脉弦细滑。

既往史：无。

过敏史：无。

体格检查：双颈淋巴结轻度肿大，咽暗红。

中医诊断：发热。

西医诊断：发烧待查。周老认为本病为免疫功能紊乱。

辨证：湿热内蕴，邪恋少阳；湿热化燥，阴液不足。

治法：清泄少阳，和解表里，佐以养阴清热。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，枳壳10g，黄芩10g，茵陈15g，连翘15g，青黛（包）10g，滑石（包）10g，知母10g，白芍10g，赤芍10g，丹皮10g，生地黄10g，草果3g，茯苓10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

患者发热虽不是每日发作，但发作特点为先恶寒后发热，汗出热退，表明邪在半表半里。苔腻为有湿邪，苔少表明阴伤，故辨证为：湿热内蕴，邪恋少阳，湿热化燥，阴液不足。治以清泄少阳，和解表里，佐以养阴清热。

青蒿、北柴胡、黄芩，清泄少阳，和解表里。枳壳调畅气息，有利于湿邪的祛除。茵陈、连翘、青黛、滑石，清利湿热。知母、白芍，滋阴清热。生地黄、赤芍、丹皮，病久部分邪热入里，此三药养阴、清阴血分之热。草果、茯苓，增强祛湿之力；恐伤阴，故草果仅用3g。

复诊记录1 2010年4月2日

昨晚发热38.1℃，咳嗽，头痛，恶心，心慌，舌质红、前部少苔、根部为淡黄腻苔，脉细滑略数，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，双侧颈淋巴结肿大。

治法：证治同前。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，枳壳10g，黄芩10g，茵陈15g，连翘15g，青黛（包）10g，滑石（包）10g，知母10g，白芍10g，赤芍10g，丹皮10g，生地黄10g，茯苓10g，板蓝根15g，草河车15g，陈皮10g，竹茹10g，生鳖甲10g，银柴胡10g，白薇10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

处方为2010年3月26日方减去草果，加入板蓝根15g，草河车15g，陈皮10g，竹茹10g，生鳖甲10g，银柴胡10g，白薇10g而成。

体温有所下降，表明证治正确。故证治同前。患者咽喉不利，咽红、扁桃体Ⅰ度肿大，加板蓝根、草河车。恶心，加陈皮、竹茹。苔少表明阴虚，加生鳖甲养阴透热。阴伤较重，故去草果，恐其过燥伤阴。加入银柴胡、白薇，加强清虚热之功。

复诊记录2　2010年4月9日

体温未再升高，唯感乏力。

上方加减，服药7周，病痊愈，停药。

【继承人按语】

有典型的先恶寒后发热，汗出热退，即可诊断为邪在少阳。舌质红，黄腻苔，说明湿中有热，即可诊断为湿热内蕴、邪恋少阳证。舌苔少，或见剥脱苔，说明有湿热化燥伤阴。周老常以“蒿芩清胆汤”加减化裁进行治疗。

治疗邪恋少阳证的基本方及其常用加减总结如下。常用方：青蒿10g，北柴胡10g，枳壳10g，黄芩10g，茵陈15g，连翘15g，青黛（包）10g，滑石（包）10g。

常用加减：伴恶心者加陈皮10g，竹茹10g。阴虚者加知母10g，白芍10g。虚热重者加银柴胡10g，白薇10g，地骨皮10g，功劳叶20g，生鳖甲10g。湿邪重者加茯苓10g，法半夏10g，石菖蒲10g，草果3～10g，炒常山6g。日久病邪深入阴分者，加生地黄10～15g，赤芍10g，丹皮10g。

老师评阅意见

此例间歇性发热近4月，属长期中等度发热。根据其发热特点结合脉证，辨证为湿热之邪留恋少阳。然本例的特点在于湿热化燥伤阴，以及治疗处方化湿与滋阴养阴结合而获效。此例湿热与伤阴并存，症状错综复杂，辨证时尤须深入了解病史，细察病情。从间歇性长期发热，伴寒战发热交替，辨少阳膜原证；从发热常在夜间发作以及少苔，辨阴虚；其中尤其舌苔典型变化，反映阴液不足、余湿犹滞的特征，为湿热化燥提供可靠依据。李明老师此总结中抓住了辨证要点，并详细分析了方药变通的依据，概念清晰，甚合我意。

周耀庭

2010年6月5日