邪恋少阳证
初诊记录 2008年6月28日
王某，男，53岁。
主诉：高热20余日。
现病史：2个月前因着急而后牙痛，咽痛，发热。到某医院就诊，检查血象，仅白细胞升高，经静点抗生素治疗后体温稍退。停药后复发。改口服抗生素头孢，体温无改变。目前已高热20余日，体温朝轻暮重，最高达38.8℃。今日中午发热最高38℃，低时37.5℃，身上伴有皮疹。
舌象：舌质红，舌苔厚腻满布。
脉象：脉弦细。
实验室检查：WBC（1.5～2.1）×109/L。
体格检查：咽红。
中医诊断：发热。
西医诊断：高热待查。
辨证：湿热内蕴，邪恋少阳。
立法：清化湿热，和解表里。
用方：蒿芩清胆汤加减。
处方：北柴胡15g，青蒿10g，枳壳10g，防风10g，浮萍6g，黄芩15g，草果10g，槟榔10g，连翘15g，茵陈15g，炒栀子10g，青黛（包）10g，滑石（包）10g，茯苓15g，白鲜皮10g，地肤子10g。3剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻食物，少饮水。
【继承人按语】
患者2个月前发热，治疗不彻底，毒热不净；舌苔厚腻满布，体内有湿邪内停，湿热合邪，伏于少阳，留恋不去，故体温朝轻暮重，日久不退。患者身上有皮疹，表明体内有湿热之邪，也证明了本例患者的病因是由湿热之邪所致。所以辨证为湿热内蕴，邪恋少阳。治疗以清化湿热，和解表里为法。方以蒿芩清胆汤加减。蒿芩清胆汤原方主治少阳胆经湿热证。
方义分析：北柴胡、黄芩，和解表里，治疗往来寒热；青蒿、连翘、茵陈、青黛、炒栀子、滑石、茯苓清利湿热，治疗湿热内蕴；草果、槟榔、枳壳理气燥湿破结，用于治疗湿阻气机较为顽固者；防风、浮萍、白鲜皮、地肤子，疏风清热，燥湿止痒，治疗皮肤发红疹。
复诊记录1 2008年7月1日
药后体温平稳，偶有晚上体温升至37.2℃，余无不适。
舌象：舌质淡红，舌苔厚腻满布。
脉象：脉弦细。
治法：证治同前。
用方：蒿芩清胆汤加减。
处方：北柴胡15g，青蒿10g，防风10g，浮萍6g，黄芩15g，草果6g，槟榔10g，厚朴10g，连翘15g，茵陈15g，法夏10g，茯苓15g，丹皮10g，金银花10g，白鲜皮10g，地肤子10g。10剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻食物，少饮水。
【继承人按语】
本次处方为2008年6月28日方去枳壳、炒栀子、青黛、滑石，增厚朴10g，法半夏10g，丹皮10g，金银花10g，将草果用量减至6g而成。
因患者服药后体温大减，说明辨证、治法、用药准确。上方稍作加减，服10剂，巩固疗效。具体分析如下：
体温基本正常，清热泻火利湿之炒栀子、青黛、滑石减量。症状缓解，方中燥湿除痰截疟的草果减量至6g。加入厚朴、法半夏二药，一则二者同为苦温燥湿之品，共为燥湿之用；二则二药为伍，辛开苦降，调畅气机，分消上下。有厚朴则去枳壳。热邪日久，余毒不净，易深入阴分，故配丹皮清热凉血，透解阴分之余邪。金银花具有清热解毒之功，该药对于热在卫分、气分、营分均可配伍使用。
此方如此配伍，照顾全面，则湿热可祛，表里可和。嘱患者服10剂，以巩固疗效。
周老经常教导我们，高热待查的患者，原因有很多，临证需详细辨证，才能收到良好效果。本例患者属于比较常见的类型之一。下面将周老对本型发热的辨证、立法、选方、用药、加减进行总结。
临床表现：往来寒热，热多寒少。脘痞喜呕，口苦，舌苔淡黄腻，舌尖或边尖红，脉弦滑略数。其中发热虽高而面色黄白，舌苔黄白相间而腻或淡黄腻，脘痞是辨证要点。
辨证：湿热内蕴，邪恋少阳。
立法：清化湿热，和解表里。
方剂：蒿芩清胆汤加减。
常用处方：北柴胡10g，青蒿10g，枳壳10g，黄芩10g，法半夏9g，茯苓10g，青黛（包）10g，滑石10g，陈皮10g，竹茹10g，茵陈10g，连翘15g。
方解：北柴胡、青蒿、黄芩三药配伍，和解少阳表里，清化湿热之邪。陈皮、法半夏、茯苓、枳壳，理气健脾，燥湿化痰，与竹茹、青黛、滑石、茵陈、连翘清热利湿之品配伍，则共同起到清化湿热之功。
常用加减：若湿邪较重者，加草果、槟榔、厚朴。若湿热偏重者，加炒栀子。
老师评阅意见
此又是一例长期发热的治疗经验总结。此类长期发热已有多例记录在案。总的来说，病因不离湿邪，病位不离少阳膜原。然而在众多的病例之中，情况不尽相同，尤其是湿与热的比例可有不同，治法亦需在总原则近似的前提下，要有相应的变化出入。此总结对其病因病机、治疗原则等分析甚详，符合我的思路，甚好。湿阻膜原与湿热留恋少阳证，病因均由湿热所致，病位均属少阳，主症均有往来寒热，但是湿热比例不同：前者湿重热轻，治疗化湿开达之力宜重；后者湿轻热重，或湿热并重，治疗时应将化湿与清热比例适当调整，即减轻化湿之力，增加清热利湿或清热解毒之力。此总结对于伴随皮疹这一症状特点未作必要的分析。希望作进一步思考，可参考叶天士《外感温热论》：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。舌白而薄者，外感风寒也，当疏散之。若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润也。初病舌就干，神不昏者，急加养正透邪之药；若神已昏，此内匮矣，不可救药。”即湿热证见疹，并非热入营分，乃“湿遏热伏”之故。
周耀庭
2010年2月8日
【继承人再按】
侍诊期间，见到周老所治疗斑疹病证，有猩红热、丹毒、红斑狼疮、Sti11's发疹、幼儿急疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、荨麻疹、色素性紫癜性皮肤病等。这些斑疹疾病，大致可分为疫疹、温病斑疹、杂病斑疹、皮肤病斑疹四类。猩红热属于疫疹，丹毒、红斑狼疮、Sti11's发疹、幼儿急疹属于温病斑疹，过敏性紫癜、血小板减少性紫癜属于杂病斑疹，荨麻疹、色素性紫癜性皮肤病属于皮肤病斑疹。我体会这些斑疹性疾病，既有相同的共性，也有不同的个性。共同点是这些斑疹均有毒邪，大部分斑疹夹有风邪。不同点是疫疹、温病斑疹毒热较重，风邪较轻；杂病斑疹、皮肤病斑疹毒热较轻，而风邪较重。因此选药组方时，对于疫疹、温病斑疹要重用清热解毒之品，而慎用发散之药；对于杂病斑疹、皮肤病斑疹要重用散风之品，根据病情需要配伍清热解毒药物。
该患者皮疹主要分布于躯干、四肢，与发热、热型为朝轻暮重且病久不愈伴行，结合舌质红、舌苔厚腻满布、脉弦细等，综合考虑该皮疹病因病机应为湿热内蕴，湿遏热伏，内逼营分。