临证经验

一、产后发热

1957年夏，酷暑炎蒸，产妇死于中暑者时有所闻。柳先生痛于此，诊余乃将先贤有关产后中暑及产后发热疾病的论述辑为一篇，名之曰《产后发热证治辑要》。上至汉·张仲景《金匮要略》，下至民国及新中国成立后一些名医著作，其论述精辟者，多所采择。在该篇中，对《金匮要略·妇人产后病脉证并治》、《女科经纶·产后发热章》、产后中暑、产后温病、胎产病医案抄、胎产病论治文摘六方面在按语中进行了分析，且列有产后发热证的证候、治则及方药，并参以己见，供同道借鉴。

先生认为产后气血多虚，若患病，应首先照顾到虚弱的一面，然后再查明其致病原因，给以对证药物。其枚举众多病案，重点指出，产后虽然气血亏虚证多，然不可拘泥于产后亏虚，一概补虚，若遇实证，则犯虚虚实实之戒矣。故遇到实证，在审慎同时，应根据病因，或下，或清，或汗，或化瘀，放胆用药。如体虚苟患实邪，亦属虚中实证，祛邪即安正，所谓急则治其标也。不尔邪不祛则更伤正，姑息养奸，反致延误。只要认证准确，施治对证，至必要时，虽汗下攻破等剂在所不忌，但勿过剂。如《金匮要略·妇人产后病脉证治》治郁冒解后，发热胃实者宜大承气汤；治腹痛恶露不尽，脉微实，便闭，日晡烦热更甚，食则谵语，至夜愈，宜大承气汤；治腹痛，枳实芍药散不愈，为有瘀血著脐下，宜下瘀血汤；中风发热面赤，喘而头痛，用竹叶汤。此皆汗下攻破之剂，为不尽拘泥产后虚弱之明证。经曰：“有故无殒，亦无殒也……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”因此可知，治病应据证用药，不可尽拘于产后虚也。

二、外感病

外感病临证以感冒较常见，现代医学大致分“普通感冒”与“流行感冒”两种，中医学则主要分为感冒风寒与感冒风热。六淫致病，也多有合并其他病邪的，故又有夹食、夹痰、夹气者。体弱的人患感冒，还应分别其为阴虚或阳虚，气虚或血虚。感冒虽是小恙，治疗宜细心辨析，不可模棱两可给药。不然，就会延长病程或变生他病。

感冒用药方面，属于风寒者，宜用辛温药发汗，少佐辛凉；属于风热者，宜用辛凉药清解，配少量辛温，一方面助其发散解表，另一方面防止寒凉太过。二者必须划清界畔。因湿者宜化湿，因暑者宜清暑，因燥者宜润燥，燥又有凉燥、温燥之不同。其夹食、夹痰、夹气者，多为平素即有食滞、痰浊或气郁，又为外邪所侵，治疗时则宜于解表剂中加入消食、化痰、理气类药物。另有不发热，舌象与脉象均无明显变化，风寒或风热的症状都不典型，而患者感到头晕头痛、身酸鼻塞，或较重的鼻流清涕、咳嗽喉痒，宜按其现有症状而给以感冒通治法。

三、咳嗽

咳嗽为肺系疾患主要症状之一。本证之出现，有因外邪侵袭，肺卫受邪，肺气宣肃失常而发生者，有由于其他脏腑有病，传至肺脏而为咳嗽者。

新咳有痰者，属外感，治宜随时解散；无痰者，是火热，治宜清之。久咳有痰者，燥脾化痰；无痰者，清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。《医宗必读》曰：“自表而入者，病在表，宜辛温以散邪，则肺清而咳愈。自内生者，病在阴，宜甘以壮水，润以养金，则肺宁而咳愈。大抵治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉收敛……治内者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热。”《景岳全书》云：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。”临证中，当详辨其病因病机而施治。

咳嗽发病原因不一，或由外感，或由内伤，或实或虚，或虚实夹杂。故治疗时审清病因病机而给药，多可速愈。临证时，外感咳嗽用药应本“外证药不宜静”的原则，内伤咳嗽用药应本“内证药不宜动”的原则。先生还引同乡张宗周先生治劳损咳嗽经验：“内伤咳嗽，病程较长，多有消化不良、纳食呆滞等脾胃虚弱症状，主张用甘淡平补一类的药，而不考虑用峻补，因峻补往往引起壅滞，招致中满，反而影响食欲。”治疗咳嗽依据以上方法，加减化裁，多能收效满意。

四、高血压

高血压是一种常见病，多属于中医学的“头痛”“眩晕”“肝火”“中风”等范畴。《素问·至真要大论》载：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”认为本病的眩晕与肝肾有关。《千金翼方》指出：“肝厥头痛，肝火厥逆，上攻头脑也。”“其痛必至巅顶，以肝之脉与督脉会于巅故也……肝厥头痛必多目眩晕。”说明头痛、眩晕是肝火厥逆所致。《医学发明》又提出患本病的年龄多在四十岁以后，元气亏虚，或由于喜怒忧思损伤元气，因而发病；《丹溪心法》认为“无痰不眩”“无火不晕”，指出痰与火也是引起本病的一个原因。总之，其病因不外精神因素、饮食不调、内伤虚损等。在各种因素的作用下，使人体阴阳失调，肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚，而见头痛头晕、耳鸣失眠等症；肾阴亏损不能上济于心而见心悸、健忘、失眠等症；病久不愈，阴损及阳，还可致阴阳两虚。阳盛又可化风化火，肝风入络而致四肢麻木，甚至肢体不用；肝火上冲则面赤易怒；风火相煽，炼液为痰；肝阳暴亢，血随气逆，夹痰夹火，横窜经络，扰动心神，蒙蔽清窍，而发中风昏厥。柳先生据临证体会，常辨证分型如下：

（一）阴虚阳亢

此型最为常见，主要表现为头晕头痛，脚轻，耳鸣健忘，五心烦热，心悸失眠，舌质红，苔薄白，脉弦细而数。

治法：育阴潜阳。

方药：大补阴丸合二至丸加减。

熟地15g，知母10g，黄柏8g，龟板15g，女贞子15g，旱莲草15g，龙齿15g。

（二）阴阳两虚

主要表现为眩晕头痛，耳鸣心悸，动则气急，腰酸腿软，失眠多梦，夜间多尿，筋惕肉，舌淡苔白，脉弦细。

治法：助阳育阴。

方药：金匮肾气丸加减。

熟地20g，泽泻10g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓10g，肉桂6g，附子6g(无山茱萸，可用枸杞子或五味子代之)。

（三）阴血不足

主要表现为头晕，心慌，面色萎黄，周身乏力，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。多见于产后高血压，有些患者只表现血压高，乳少，舌淡，脉细等。

治法：养血育阴。

方药：二至丸合四物汤加减。

女贞子18g，旱莲草18g，熟地15g，当归10g，白芍12g，沙参15g，龟板15g，阿胶10g，茺蔚子15g，夏枯草10g。

（四）痰湿壅盛

主要表现为头晕，头痛，头重，胸闷，心悸，食少，呕恶痰涎，苔白腻，脉滑。

治法：祛痰化湿。

方药：芎辛导痰汤。

川芎6g，细辛3g，陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，枳实8g，胆星4g，甘草10g。

（五）肝火亢盛

主要表现为头晕头痛，急躁易怒，面红目赤，口苦，惊悸，便秘，尿赤，苔黄干糙，脉弦。高血压患者多见。

治法：平肝泻火。

方药：镇肝息风汤。

牛膝10g，生龙骨15g，生白芍10g，天冬10g，生麦芽10g，生赭石12g，生牡蛎15g，元参10g，川楝子10g，青蒿10g，甘草10g。

加减应用：血压高顽固不降者，宜加生龙骨至30g，珍珠母30g，菊花15g，白蒺藜12g，钩藤12g。胆固醇高者，可加功劳叶12g，茺蔚子15g，夏枯草10g，焦山楂15g。脉压差小者，可加生地15g，山楂15g，丹参15g。动脉硬化明显者，可加龟板15g，枸杞子15g，天冬至12g。

五、痹证

痹证是由于风寒湿邪侵袭人体，而致气血运行不畅，引起肌肉、关节疼痛酸楚，重者还出现麻木及关节肿胀或屈伸不利等一系列症状。它包括了现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、劳损性腰背痛、痛风、腰椎间盘突出、增生性脊椎炎、多发性神经炎、坐骨神经痛及脉管炎的早期症状，在治疗时收效较慢。

痹证内因为气血不足，营卫不调，腠理空虚，外因为风寒湿邪乘虚侵袭，流于经络，以致气血闭阻不通，不通则痛，所以有人说“痹者，闭也”。大抵治法为：祛风除湿，通络散寒。以羌活、独活、苡仁、透骨草、伸筋草、秦艽、宽筋藤等为常用药。由于人体质不同，或受外邪有异，所以治疗时又有所侧重。

临证用药：偏于寒胜，疼痛剧烈，遇冷加重的痛痹，非平淡之药所能胜任，须用草乌、川乌辛散温通，逐风邪，除寒湿。麻黄、附子、细辛有时亦不可少。偏于湿胜，肢体肿胀重着的着痹，宜以祛湿为主，用苍术、苡仁、猪苓、木瓜等健脾利湿，辅以羌活、细辛等祛风药。关节红肿热痛的热痹，宜清热利湿宣痹，其中防己、苡仁、蚕沙、茵陈、忍冬藤为不可少之药。对于气血亏虚之体，易受外邪侵袭，须以参、芪、归益气补血，扶正祛邪。对于肝肾亏虚，风寒内侵，筋骨酸软无力、疼痛者，常以补肝肾、强筋骨的寄生、川断、杜仲、狗脊、枸杞为主药。对于血瘀者，活血祛瘀为其治疗大法，活络效灵丹较常用(当归、丹参，乳香、没药)。另外，亦有气郁痹痛，应在治痹证常法中加入理气解郁之品。若痹证日久，寒湿滞留于经络，可用乌梢蛇搜剔经络久伏之邪。历节风，据其症状和病机，亦属于痹证范围，为痹证中最重的一种。据临证所见，有风寒外袭者，有风湿外侵者，有气血虚而复为风寒侵袭者，有肝肾亏而更受寒者，有因劳动汗出当风而后即病者，有气郁而复感风湿者，湿热胜者有之，瘀血者间有之。除对症用药外，不论哪一类型的痹证，方中加入透骨草则取效更速。

六、小儿泄泻与百日咳

（一）小儿泄泻

小儿腹泻四季常有，但以夏秋多见。因小儿脏腑娇嫩，形气未充，稚阴稚阳，五脏六腑成而未全，全而未壮，易虚易实，易寒易热，外易为六淫侵袭，内易为饮食所伤，脾胃受损而发泄泻。临证中柳先生常用如下经验方加减应用，每多有效。

处方：藿香3g，乌梅4g，扁豆5g，通草2g，槟榔2g，甘草4g。

方解：方中藿香芳香化浊，醒脾开胃，为主药；扁豆健脾，乌梅酸能生津收敛，二药为辅；通草分利二便，槟榔行气导滞，为佐；甘草甘缓和中，为使。诸药配伍，共收健脾化湿止泻之功。

加减用药：兼有食滞者加炒麦芽6g，内金3g；兼有外感者加银花5g；湿重者加苡仁6g；久泻不止者加赤石脂3g；脾肾阳虚者加补骨脂3g，肉桂1.5g。

（二）百日咳

百日咳是小儿常见的呼吸道传染病，以阵发痉挛性咳嗽、咳后有鸡鸣声为特征，中医称“顿咳”，每日可发作数次甚则数十次。病程较长，顽固难愈，故称“百日咳”。中医认为本病主要是外感风寒，肺失清肃，痰浊阻滞气道，以致咳嗽阵作，咳后吐白痰黏沫。治疗时应着重宣肺散寒，泻肺祛痰，使肺能宣发肃降，痰浊得以消除而咳嗽可止。柳先生以麻黄、杏仁、细辛、百部、葶苈子、甘草等六味药为基本方，治疗百余例患儿，取得了较满意的疗效。大部分患者服七八剂可愈，轻者二三剂即愈。只有少数病程长，病情较重者需长时间治疗。其药物用量见下表。