医案选介

一、风温

黄某，男，51岁，1962年4月25日初诊。

主诉：发热3天，咳嗽，吐粉红色痰2天。

病史：患者3天前贪凉饮冷后发热恶寒，头痛身痛，腹中不适，呕吐泄泻。1天后吐泻止，但仍发热恶寒，头痛，身痛，咳嗽，吐粉红色痰，不思饮食，尿黄便秘。

体格检查：体温39.9℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压116/80mmHg。发育正常，营养中等，体位自如。神志清醒合作，巩膜无黄染，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣。浅表淋巴结不肿大。头颅器官正常，咽红，气管居中。胸部无异常，叩诊清，两肺呼吸音清晰，未闻啰音。心界不大，心音规律，未闻杂音。腹软，肝、脾未扪及。膝反射正常，病理反射未引出。脉象弦滑，舌苔白腻。

化验：血红蛋白129g/L，红细胞456万/mm3，白细胞6750/mm3，中性粒细胞64%，淋巴细胞36%。胸片：右下肺炎。

中医诊断：风温。

西医诊断：肺炎。

辨证：外邪束表则发热恶寒，头痛，身痛；邪热壅肺则咳嗽；邪热伤及肺络，迫血妄行，则痰中带血；溲黄、便秘主热证；脉弦滑，主实，主热；舌苔白腻，主表主痰。故本证是表邪未解，热邪壅肺之证。

治法，解表清热，宣肺止咳。

处方：麻杏石甘汤加味。

麻黄1.5g，生石膏15g，杏仁9g，甘草6g，黄芩9g，银花15g，连翘9g，浙贝9g，芥穗4.5g。

3剂。

二诊：1962年4月28日。体温37.5℃～38℃之间，午后为甚，汗出，头晕无力，咳嗽，痰中带血，胁痛，脉沉滑，舌苔白，表邪有退却之象。原方去芥穗。4剂。

三诊：1962年5月2日。体温38℃左右，咳嗽，痰中带血，头晕乏力，胁痛，脉弦滑数，苔白腻，是痰热未清，宜清热化痰。

处方：鲜芦根15g，白茅根15g，连翘9g，银花15g，桔梗6g，甘草6g，冬瓜仁12g，炒薏米15g，滑石12g，茯苓12g，半夏曲9g，砂仁3g。

3剂。

四诊：1962年5月5日。昨日自觉良好，外出屋檐下，坐时感身冷，后复发热，体温40℃，头晕恶寒无汗，口苦心烦，脉弦滑数，舌苔白腻。此乃复受风寒之故，表寒外束，郁热不宣，宜大青龙汤。

处方：麻黄3g，桂枝3g，生石膏24g，杏仁9g，黄芩9g，甘草3g，生姜3g，大枣5枚。另紫雪散(冲服)3g。

3剂。

五诊：1962年5月8日。服药后汗出热减，体温38℃，仍身痛，头晕，口苦，咽痛。原方加麦冬9g，金灯9g。3剂。

六诊：1962年5月11日。汗出热退，体温37℃左右，口渴头晕，无力，稍咳，白黏痰，食少，夜卧不宁，脉细数，舌苔白。热病之后，气阴两伤，继清余热，兼扶正气。

处方：西洋参6g，芦根30g，银花24g，连翘9g，滑石15g，杏仁9g，浙贝母9g，黄芩6g，沙参9g，麦冬9g，炒麦芽、炒稻芽各9g。

3剂。

七诊：1962年5月14日。体温正常，头晕，乏力，食少，夜卧不安，脉弦细，舌红苔白。大热之后，正气未复，宜育阴清热，前方西洋参加至9g，加北秫米15g，半夏9g。3剂。

八诊：1962年5月17日。体温36.5℃，头晕，乏力，便干，脉弦细，舌苔白。热病之后，阴液未复，继予滋阴养液善后。

处方：沙参9g，阿胶(烊化)9g，麻仁9g，白芍9g，钩藤(后下)15g，菊花9g，生牡蛎9g，石斛9g，半夏9g，北秫米15g。

连服5剂，诸症若释。

【按】风温为新感温病。温邪上受，首先犯肺，肺合皮毛，故初起见发热、恶寒、头痛、身痛之表证。又患者贪凉饮冷，寒邪直中，故有呕吐、腹泻，但很快吐泻止，而主要表现为肺卫的病变，所以初诊用麻杏石甘汤，辛凉宣解以驱邪外出，病情顺利好转。后病人复感风寒，外寒里热，以大青龙汤而解。温病以保护阴液为第一要义，后期以养阴清热善后。

本例患者初期从表证开始，故为新感温病，时值春季，故为春温。又患者初起颇似伤寒袭表中里证，但很快吐泻停止，而表证犹在，并出现咳嗽、痰中带血之肺的证候。以后始终留恋在肺，且经久不移。正如叶天士所云：“伤寒多有变证，温热虽久在一经不移，以此为辨。”因此，本证并非伤寒。

病经多日，邪热耗气伤津，气阴两伤，“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。”常谓温病忌补，而杨老认为，所谓忌补，当忌温补，而不忌清补。西洋参甘凉，补气生津，如《伤寒论》人参白虎汤(此处人参为野党参，张锡纯对此有精辟论述)。杨老在治疗温病气虚，正不胜邪时，常用西洋参扶正祛邪，取得良好效果。

二、春温

病案1

李某，男，19岁，工人，住院号118996，1962年3月24日急诊入院。

主诉：发热10天。

病史：患者10天前开始发热，体温逐渐升高，曾服解热剂治疗不效，发热恶寒，头痛，有汗，口渴，食欲不振，疲乏无力，尿黄，便秘。

体格检查：体温40.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmHg。发育正常，营养中等，体位自如，急性病容，精神恍惚，表情呆滞。查体合作，皮肤无黄染，胸腹部皮肤可见散在玫瑰疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅器官正常。巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，对光反射存在。甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称，叩诊清，双肺呼吸音清晰，未闻啰音。心界不大，心音规律，心率88次/分，未闻及杂音。腹部平坦柔软，肝脏未扪及，脾于肋缘下一横指处，质软，无触痛。无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。脉象弦数，舌红苔薄白。

化验：血培养伤寒杆菌(+)。

中医诊断：春温。

西医诊断：肠伤寒。

辨证：时值春令，伏邪外发，虽有恶寒、苔薄白，但汗出，表证当解，而高热口渴、溲赤便秘、舌红、脉弦数是里热炽盛，冬伤于寒，春必病温之春温证，当以清里热为主。

治法：苦寒直折里热。

处方：黄芩120g，煎汤400mL，分6次分服。

服药7日，体温恢复正常。后黄芩60g，30g，18g，分别煎汤300mL，分3次服，各观察2日，体温正常，嘱节制饮食，出院。

病案2

张某，女，16岁，农村学生，住院号117967，1962年2月13日急诊入院。

病史：家属代述，患者高烧10日，恶寒无汗，口渴耳聋，神昏谵语。

体格检查：体温40℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压100/70mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志不清，谵妄，查体不合作。皮肤无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣。浅表淋巴结不肿大。头颅器官正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，对光反射存在。甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称，叩诊清，两肺呼吸音清晰，未闻啰音。心界不大，心音规律，心率90次/分，未闻杂音。腹部平坦，柔软，肝未触及，脾可触及，质软。无移动性浊音，肠鸣音存在。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。脉象滑数，舌苔黄腻。

化验：肥达试验，1962年2月15日，“H”1∶640，“O”1∶320；副伤寒“A” 1∶40；“B”(-)。1962年2月28日，“H”1∶1280，“O”1∶80，副伤寒“A”1∶40；“B”(-)。

中医诊断：春温。

西医诊断：肠伤寒。

辨证：发热无汗、口渴是伏热外透，脉滑数、舌苔黄腻、耳聋、神昏谵语、舌苔黄腻是湿热熏蒸，蒙蔽清窍，热炽湿甚。

治法：苦寒清热，淡渗利湿。

处方：三仁汤加减。

滑石粉15g，竹叶6g，厚朴9g，薏苡仁18g，清半夏9g，白豆蔻6g，茯苓6g，豆豉9g，藿香6g。

另黄芩30g，煎汤300mL，分3次服。

服药3付后，体温降至37.5℃左右，至第6日体温恢复正常。

【按】以上两例，病人经化验检查，均确诊为肠伤寒，其治疗特点在于主要应用单味“黄芩汤”，或在辨证论治基础上重用黄芩。春温乃属伏气温病，即《内经》所言“冬伤于寒，春必病温”。伏气温病以里热为主，若有表邪，属新感引动伏气，其治疗原则为“辛凉以解新邪，苦寒以清里热。若无表邪，可苦寒直折里热”。“有一分恶寒，便有一分表证。”前例虽发热恶寒，但有汗，表明表邪已解，故只用黄芩煎汤清除里热。第二例发热，恶寒无汗系表未解，口渴、脉滑数、舌苔黄腻是里热炽盛，并夹湿邪，故以三仁汤加藿香、豆豉解表清热化湿，重用黄芩清里热。

三、暑入心营 （产后中暑）

孙某，女，25岁，农民，住院号68930，1956年8月8日急诊入院。

病史：家属代述，患者于1956年7月31日顺产一男婴。产后6日，因天气炎热，室温过高，因而发热胸闷。次日症状加重，于同年8月8日来津就诊。妇科急邀杨老会诊，收住中医科病房。

体格检查：体温40.3℃，神志昏迷，烦躁不安，颜面潮红，全身布满痱子，瞳孔两侧大小相等，但缩小，颈无强直，心肺(-)。脉象濡数，舌红苔白腻。

化验：白细胞11200/mm3，中性粒细胞88%。淋巴细胞12%。

中医诊断：暑入心营。

西医诊断：产后中暑。

辨证：患者产后阴血大去，天气酷热，高热神昏，脉象濡数，舌苔白腻，乃暑邪直犯心包。

治法：急宜清暑开窍。

处方：鲜佩兰9g，鲜薄荷(后下)9g，鲜藿香9g，鲜荷叶9g，菊花9g，钩藤(后下)9g，丹皮9g，竹茹9g，香薷6g，厚朴6g，黄芩6g，益元散(包煎)15g，犀角粉(冲服)0.9g。

1剂。另加飞龙夺命丹2付，分2次化服。

二诊：1956年8月9日。服药后神志略清，体温39℃ ～40℃，晨轻暮重，烦躁，恶露少许，再予清暑安营。

处方：生石膏9g，佩兰9g，泽兰9g，豆豉15g，连翘9g，银花9g，茯神9g，石菖蒲9g，石斛9g，麦冬9g，益元散(包煎)15g，犀角粉(冲服)0.6g，羚羊粉(冲服) 0.6g，珍珠粉(冲服)0.6g，牛黄(冲服)0.3g，麝香(冲服)0.15g。

2剂。另牛黄清心丸1丸，化服。

三诊：1956年8月11日。体温降至37.6℃，神志清醒，倦乏思眠，血亦止，脉濡，舌苔白干，暑邪已去，神志清醒，阴液已伤，改用清暑养阴、利湿化浊之品。

处方：大豆黄卷15g，鲜石斛15g，泽兰9g，佩兰9g，茯神9g，赤芍9g，鲜荷梗9g，半夏曲6g，竹茹6g，大腹皮4.5g，厚朴4.5g，枳壳4.5g，盖元散(包煎)15g。

连服3剂，体温恢复正常，痊愈出院。

【按】新产妇人，阴血去多，暑热直犯心包，昏迷而死者极多，其原因：一则不知居处卫生，对产室紧闭窗户，幕以帷帘，环侍多人，因而致病；二则不察天时之不同，人体之各异，拘于生化汤及蔗糖、黄酒成方，动辄杀人；三则遇产后中暑辄用冰袋、风扇寒凉强遏，热邪内闭亦多致死。此案治以清暑开窍，透解化瘀，既病情需要，石膏、生地、犀、羚、牛黄亦所不禁，总当辨证清晰，法度严谨，活人多矣。

四、热入心营 （重型脑炎）

病案1

王某，男，12岁，学生，住院号130629，1963年9月4日急诊入院。

病史：家属代述，患者头痛头晕，呕吐2天，双目失明7小时，神志不清4小时。

患者入院前2天轻度头痛头晕。1天前头痛头晕加剧，食欲不振，走路不稳，喷射性呕吐十余次，呕吐物为食物及水，下午来我院途中两目失明，晚10时神志逐渐不清，骚动不安，曾连续出现两眼球偏向右侧，口做咀嚼动作，面部肌肉抽搐3～4次，每次2～3分钟。病后有尿，2日无大便。

体格检查：体温39.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压170/110mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志不清，烦躁不安，查体不合作。皮肤无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。头颅器官正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜稍充血，双瞳孔等大、等圆，对光反射存在。两唇沟对称，无变浅，耳鼻未见分泌物，牙关禁闭。颈部有抵抗，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称，叩诊清，两肺呼吸音清晰，未闻啰音。心界不大，心音规律，心率80次/分，未闻杂音。腹部平坦，柔软，肝未触及，脾可触及，质软。无移动性浊音，肠鸣音存在。双下肢不肿。腹壁反射、提睾反射、膝跟反射存在，但均较迟钝。柯宁氏征双侧(+)。

化验：白细胞22200/mm3，中性粒细胞84%，淋巴细胞16%。

西医诊断：高烧昏迷原因待查(流行性乙型脑炎、脑脓肿？)。

入院次日，神智更加昏迷，烦躁呈狂躁状，心率时而出现二联律，病情甚为危险，急邀杨老会诊。

初诊：1963年9月5日。痰涎满口，手足末梢微凉，烦躁异常，扬手掷足，神志昏迷，瞳孔微斜，口噤，壮热无汗，小便尚有，大便二日未行。右脉数大，左脉滑数，舌苔白。

中医诊断：热入心营。

辨证：邪热内闭，不能开透。

治法：辛凉解肌，芳香开窍。

处方：鲜芦根30g，生石膏18g，薄荷(后下)6g，菊花9g，钩藤(后下)15g，清半夏9g，佩兰9g，桑枝12g，桑叶6g，六一散(布包)9g，石菖蒲6g，郁金6g，竹沥水(兑入)9g，姜汁(兑入)5滴。

1剂，鼻饲。安宫牛黄丸1丸化服。

二诊：1963年9月6日。仍深度昏迷，高热不退，体温39.7℃，血压160～170/ 110～120mmHg，颈抵抗，心率100～120次/分，两肺有痰鸣，柯宁氏征双侧(+)。晨8时一度抽搐，当时心率200次/分，脑电波检查“全脑病变，符合脑炎诊断”。大便4次，棕色稀便，大便潜血“强阳性”，四肢厥冷。下午8时，体温38.2℃，血压130/ 110mmHg，心音弱，左肺鼾音，瞳孔散大，对光反射消失，脉象虚滑，舌苔白。此乃热闭心包，肝风内动，正不胜邪之危象，急以人参白虎汤、羚羊钩藤汤、局方至宝丹三方化裁救之。

处方：西洋参6g，生石膏24g，鲜芦根30g，清半夏9g，天竺黄9g，忍冬藤30g，连翘15g，钩藤(后下)15g，菊花9g，鲜荷叶半张，六一散(布包)9g，羚羊粉(冲服) 1.2g。1剂，鼻饲。局方至宝丹上下午各1丸，化服。

三诊：1963年9月7日。仍深度昏迷，体温38.6℃，血压130/90mmHg，瞳孔较昨日略小，直径约5mm，对光反射未恢复，颈抵抗，四肢肌肉紧张，肺部鼾音，呃逆连声，四肢逆冷，脉滑无力，舌苔白。依前法。

处方：西洋参6g，生石膏24g，清半夏9g，橘皮6g，炒竹茹9g，钩藤9g，菊花6g，六一散(布包)9g，鲜荷叶半张，羚羊粉(冲服)1.2g。2剂，鼻饲。局方至宝丹、苏合香丸各1丸，分二次化服。

四诊：1963年9月9日。病情较前略稳，但仍未清醒，体温38.3℃，已不再打嗝，瞳孔散大及对光反射恢复，时有咳嗽，两肺仍有鼾音，颈抵抗，四肢已有痛觉，血压130/70mmHg，脉细，但较前有力，舌苔白。体温虽有下降，正气亦有转复，病情虽有好转，但神志仍未清醒，再以清热涤痰，芳香开窍。

处方：西洋参6g，生石膏24g，清半夏9g，石菖蒲6g，郁金6g，天竺黄9g，丹皮9g，钩藤(后下)15g，菊花9g，鲜芦根30g，竹沥水(兑入)12g，姜汁(兑入)5滴，六一散(布包)9g，鲜荷叶半张，犀角粉(冲服)0.6g，羚羊角粉(冲服)0.9g。1剂，鼻饲。局方至宝丹上下午各1丸化服。

五诊：1963年9月10日。体温37℃，但仍未苏醒，血压110/70mmHg，脉细，舌苔白。邪热虽退，神志未复，着重涤痰开窍。

处方：鲜芦根30g，佩兰9g，藿香9g，桑枝15g，忍冬藤15g，石菖蒲9g，郁金9g，天竺黄9g，清半夏6g，橘红络各6g，带心连翘9g，六一散(布包)9g，鲜荷叶半张，西洋参3g，生石膏9g，茯苓15g，紫雪散(冲服)3g。

1剂。鼻饲。

六诊：1963年9月11日。神志虽未清醒，但病情已大有好转，有吞咽、四肢屈伸动作，对刺激亦有感觉，但二日来无大便，颈仍有抵抗，生理反射迟钝，脉细，舌苔白。已渐脱险，着重开窍醒神，兼清余热。

处方：鲜芦根30g，佩兰9g，忍冬藤15g，带心连翘9g，茯神15g，石菖蒲9g，郁金9g，清半夏9g，天竺黄9g，橘红络各9g，六一散(布包)15g，鲜荷叶半张，竹沥水(兑入)12g，姜汁(兑入)5滴，紫雪散(冲服)3g。1剂。鼻饲。安宫牛黄丸，上下午各1丸，化服。

七诊：1963年9月12日。病情较昨日减轻，四肢均能活动，有吐痰及伸舌动作，大便一次，为正常便，颈仍抵抗，原方继服1付。鼻饲。

八诊：1963年9月13日。患者自昨日能谈话，但思考问题较迟钝，视物仍不清楚，原方去安宫牛黄丸，再服1付。鼻饲。

九诊：1963年9月14日。神志清醒，能正常对话，脉细，舌苔白。患者已进入恢复期，继续清热化痰。

处方：鲜芦根30g，佩兰9g，忍冬藤9g，带心连翘9g，郁金9g，石菖蒲9g，茯神15g，天竺黄9g，橘红络各6g，鲜荷叶半张，竹沥水(兑入)12g，姜汁(兑入)5滴，六一散(布包)15g，紫雪散(冲服)3g。

服上药两剂后，诸证若释。复以清热祛痰剂调理善后，痊愈出院。

病案2

张某，男，28岁，工人，住院号131469，1963年10月2日急诊入院。

主诉：发烧3日。

病史：患者3天前自觉受凉后开始发热，呈持续性，伴有恶寒、头痛、身痛、四肢酸痛，恶心、喷射性呕吐两次，内容为胃中未消化食物。2天来未进食，常吐黄色苦水及黏液，两眼发胀。一日来头痛加剧，有尿，大便3日未行。

体格检查：体温38℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清醒，痛苦表情，呻吟不止。体位自如，查体合作。全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛痣。右下腹部麦氏点处有一6cm手术瘢痕，左侧颈部可触及活动性淋巴结2枚。头颅器官正常，巩膜无黄染，结膜微充血，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。颈部稍有抵抗，咽微红，扁桃体不大，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称，叩诊清，两肺呼吸音清晰，未闻啰音。心界不大，心音规律，心率88次/分，未闻杂音。腹部平坦，柔软，肝未触及，脾可触及，质软。无移动性浊音，肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。生理反射存在，柯宁征双侧(+)。

化验：白细胞15550/mm3，中性粒细胞83%，淋巴细胞17%。

西医诊断：无菌性脑炎、结核性脑膜炎？

入院后病情逐渐加重，急邀杨老会诊。

初诊：1963年10月9日。患者体温40℃，神志时清时昏，颈抵抗。10时许四肢突然抽动1～2分钟，痰声辘辘，两肺鼾音，牙关紧闭，四肢末端发凉，呼吸停止，经吸痰后呼吸恢复，继则呃逆频频。脉象细滑数，舌苔白黄腻。

中医诊断：热入心营。

辨证：热深厥深，内风已作。

治法：辛凉透邪，芳香开窍。

处方：鲜芦根30g，佩兰9g，藿香6g，生石膏24g，清半夏9g，陈皮6g，竹茹6g，菊花9g，钩藤(后下)15g，生石决明24g，六一散9g，荷叶6g，石菖蒲6g，远志6g，紫雪散(冲服)3g，苏合丸、局方至宝丹各1丸，化服。

1剂，鼻饲。

二诊：1963年10月10日。人工冬眠，体温36.5℃，脉108次/分，呼吸28次/分，血压126/80mmHg。瞳孔极小，对光反射甚微，脉细数，舌苔白黄腻，再拟清热解毒、芳香开窍剂，恢复神志。

处方：西洋参6g，生石膏18g，鲜芦根30g，清半夏9g，天竺黄9g，忍冬藤15g，连翘15g，钩藤(后下)15g，菊花9g，橘皮6g，竹茹9g，竹沥水(兑入)12g，姜汁(兑入)5滴，紫雪散(冲服)3g，局方至宝丹、苏合香丸各1丸，化服。

1剂。鼻饲。

三诊：1963年10月11日。人工冬眠下体温35.5℃ ～35.9℃，脉搏100次/分，血压120～140/80～90mmHg。鼾声，咳出粉红色及黄色痰。前方再服1剂。鼻饲。

四诊：1963年10月12日。停止人工冬眠，体温37℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压120～140/80～90mmHg。痰多，呃逆频频，四肢厥冷，但有活动，稍显有知觉，脑脊液检查找到“阴性双球菌”，脉象滑数，舌苔黄腻。痰热闭塞心窍，宜清热化痰，芳香开窍。

处方：鲜芦根30g，清半夏9g，天竺黄9g，生赭石9g，橘皮6g，竹茹6g，连翘15g，金银花藤各15g，钩藤(后下)15g，石菖蒲6g，远志6g，菊花9g，竹沥水(兑入)12g，姜汁(兑入)5滴，紫雪散(冲服)3g，苏合丸、局方至宝丹各1丸，化服。

2剂。鼻饲。

五诊：1963年10月14日。体温37℃ ～38℃，神志不清，痰多，黄白痰，大便4次，黏溏便极腐，脉细滑数，舌苔薄黄腻。依法再服1剂。鼻饲。

六诊：1963年10月15日。体温38℃左右，痰仍多，神志逐渐清醒，欲言，呃逆，脉细滑数，舌苔白。依法再服3剂。鼻饲。

七诊：1963年10月18日。体温37.5℃，神志清醒，思虑颇多，脉细滑数，舌红苔白。大热之后，津液亏损，余热未清，继清余热，安神宁心。

处方：青蒿9g，胡黄连3g，朱茯神4.5g，菊花9g，钩藤(后下)9g，生石决明24g，炒枣仁9g，柏子仁9g，远志6g，鲜芦根24g，炒稻芽9g，益元散9g。

3剂。

八诊：1963年10月21日。体温正常，头晕少寐，便干，脉细滑，舌红中黄苔。热病之后，阴液未复，宜养阴安神。

处方：沙参9g，生地9g，木香6g，生石决明24g，钩藤(后下)9g，菊花9g，朱茯神15g，夜交藤12g，炒枣仁12g，柏子仁12g，远志6g，白芍12g，北秫米15g，甘草3g。

服药3剂，痊愈出院。

【按】以上两例都是重型脑炎患者，在中西医密切合作积极抢救下，均获痊愈。在抢救过程中，西医展现了支持疗法、鼻饲给药的优势，中医展现了辨证论治、恢复神智的优势。

两例患者都属热入心营、肝风内动的危重证象，前者以热为主，治以清热通透、芳香开窍为主，治疗过程中出现正不胜邪的情况，及时加入西洋参补气生津，达到扶正祛邪的目的；后者为痰热蒙蔽心窍，治以清热涤痰开窍恢复神志，达到驱邪扶正的目的。后期皆以恢复阴液善后。

五、湿温

病案1

杨某，男，36岁，职员，1931年9月9日初诊。

病史：发热1周，教会医院诊断为“肠伤寒”，服药1周，病势未退。

初诊：体温40℃，痰多，谵语，间有撮空，小便深红短少，大便秘结。脉象洪数，舌苔黄腻而厚。

中医诊断：湿温。

西医诊断：肠伤寒。

辨证：高热稽留不解，病于秋季，湿热当令，湿温病也，湿邪未透，痰湿素盛。

治法：清热涤痰，开窍安神。

处方：鲜芦根30g，丝瓜络6g，竹茹6g，豆豉6g，焦栀子6g，连翘6g，金银花12g，厚朴花6g，苏子6g，小木通3g。以陈萝卜、海蜇皮煎汤代水，并送服紫雪散3g。

1剂。

二诊：1931年9月10日。脉滑实，舌短谵语、撮空均有好转。痰仍多，小便赤红，大便稀黑，体温39.2℃。

处方：生石膏24g，浙贝6g，芦根24g，丹皮6g，焦栀子6g，连翘9g，花粉9g，竹茹6g，小木通3g。海蜇皮、陈萝卜煎汤代水，送服紫雪散3g。

3剂。

三诊：1931年9月13日。体温上午38.4℃，下午回升至39.2℃，痰多欠利，夜微有谵语。继服原方加瓜蒌9g，枳壳6g，竹沥水12g兑入。

2剂。

四诊：1931年9月15日。上午微烦躁，继而汗大出，脉转细弱，嗜睡，连进滋阴清热化痰药而先烦躁继汗出，是正邪交争。病已13日，乃战汗之象，体温降至36℃以下，以其体质素虚，恐正不胜邪，急以扶正。

处方：西洋参15g，浓汤频服。而后汗敛神清，其病若释。

五诊：1931年9月16日。体温36.2℃，小便不通，遂导尿一次。

处方：西洋参6g，橘红络各6g，浮小麦15g，远志6g，竹茹6g，茯神9g，糯稻根须6g，朱灯心1撮。

2剂。

六诊：1931年9月18日。体温36.3℃，舌红少苔，气微短，痰多易吐。能食米粥4次，藕粉2次。继服原方加冬瓜仁9g，杏仁6g，炒薏苡仁9g。观察二日无变化，温证已愈。

【按】此证温邪失于透解，留恋气营之间，先后服辛凉解肌、甘寒清热、滋阴化痰、芳香开窍剂，战汗而解。战汗本不宜补，但正气虚弱，洋参甘寒生津扶气，故服之汗敛而神清。是战汗后虚弱者，并不禁清补，唯决不能温补尔。

病案2

陈某，女，18岁，农民，住院号116005，1962年11月12日初诊。

病史：家属代述，患者20天前开始发热，伴恶寒，头痛，耳聋，口渴，便溏。曾服用牛黄解毒丸，大便转溏而热不退，食少，腹部不适，近2日精神恍惚，继而神昏谵语。

体格检查：体温39℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志不清，查体不合作。全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛痣。浅表淋巴结不肿大。头颅器官正常，巩膜无黄染，结膜微充血，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。咽微红，扁桃体不大，颈部无抵抗，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称，叩诊清，两肺呼吸音清晰，未闻啰音。心界不大，心音规律，心率90次/分，未闻杂音。腹部平坦，柔软，肝未触及，脾可触及，质软。无移动性浊音，肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。脉象滑数，舌苔黄白腻。

化验：肥达氏试验“H”1∶1280，“O”1∶640。血培养：伤寒杆菌(+)。

中医诊断：湿温。

西医诊断：肠伤寒。

辨证：湿热互结，失于清透，热入心包。

治法：辛凉清化，芳香开窍。

处方：鲜芦根30g，生石膏15g，连翘15g，银花15g，竹茹6g，石菖蒲6g，郁金4.5g，豆豉9g，栀子9g，滑石12g，竹叶6g，紫雪散(冲服)3g。

1剂。

二诊：1962年11月13日。汗出热势减轻，体温38.3℃，神智稍清醒，亦能张口伸舌，但二便仍不能自理，胸部出现白，为数不多，脉象滑数，舌质红苔薄白糙。湿热已有外透之势，拟柴葛解肌汤加减以托邪外出。

处方：柴胡9g，葛根9g，连翘12g，银花12g，蝉蜕4.5g，豆豉12g，栀子9g，佩兰9g，鲜芦根24g，生石膏24g。

1剂。

三诊：1962年11月14日。白已出数批，神志已清醒，体温正常，舌光红无苔，脉象细数。原方去柴胡、葛根，加鲜生地15g，鲜石斛9g，以滋养营阴。

1剂。

四诊：1962年11月15日。神志清醒，体温正常，脉细数，舌淡红少苔。拟甘寒养阴以清余热。

处方：鲜生地18g，石斛9g，连翘9g，银花9g，佩兰9g，鲜芦根24g，滑石12g，焦稻芽15g，炒薏苡仁12g，通草3g。

服3剂痊愈出院。

【按】本例患者经化验检查证实为湿温肠伤寒，初期失于通透，热传心包，神志昏迷，经辛凉清透、芳香开窍治疗后，汗出，白多次显现，而热退神清。白的出现是湿热外透之象，白发生的原因有两种：一为湿热之邪逗留气分，失于清泄，郁久而成白；一为温热夹湿，误用滋阴，致汗出不彻，湿郁热蒸。本例患者属于前者。

病案3

王某，女，18岁，农民，住院号115997，1962年10月6日急诊入院。

病史：家属代述，高热7日，自服退热剂，大汗出而不解，转为神昏，牙关紧闭，手足厥冷，二便失禁。

体格检查：体温39.9℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmHg。发育正常，营养中等，神志不清，查体不合作。全身皮肤无黄染，胸腹部可见散在赤疹，隐而不透。浅表淋巴结不肿大。头颅器官正常，颜面红赤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。牙关紧闭，双鼻唇沟对称。甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称，叩诊清，两肺呼吸音清晰，未闻啰音。心界不大，心音规律，心率92次/分，未闻杂音。腹部平坦，柔软，肝未触及，脾可触及，质软。无移动性浊音，肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，四肢端厥冷。生理反射存在，病理反射未引出。脉象滑细数，舌质红苔白而腻。

化验：肥达氏试验“H”1∶80，“O”1∶80。血培养：伤寒杆菌(+)。

中医诊断：湿温。

西医诊断：肠伤寒。

辨证：高热1周，汗出而不解，病发于秋季，湿热当令，黏腻之邪其来也渐，其去也迟。再痰浊交相酝酿，舌质红苔白腻，肠胃湿热之邪胶固甚深，身现赤疹，隐而不透，邪热深陷心包，以致昏厥。表既不解，又不可下，惟有清化宣泄，芳香开窍，以冀邪热外达，神志清醒。

治法：辛凉通透，芳香化浊开窍。

处方：生石膏15g，淡豆豉9g，焦栀子9g，连翘15g，金银花15g，石菖蒲6g，郁金6g，鲜芦根30g，滑石12g，薄荷(后下)3g，紫雪散(冲服)3g。

2剂。

二诊：1962年10月8日。仍高热神昏，体温39.7℃，口内多痰，大便溏泄，日3～7次，色黑，舌质红，苔白腻，脉细数。为湿热内侵营血，劫伤阴络，而大便下血。

处方：鲜生地30g，鲜石斛12g，生石膏24g，葛根9g，淡豆豉15g，连翘12g，川黄连3g，通草3g，鲜芦根30g，滑石12g，佩兰12g，羚羊粉(分2次冲服)1.2g。

1剂。

三诊：1962年10月9日。热势稍减，体温38.1℃，已见白，神志仍不清，大便如前，脉象、舌苔如前。原方加透托斑之品。

处方：蝉蜕4.5g，鲜生地30g，石斛12g，生石膏15g，葛根15g，淡豆豉15g，连翘15g，川黄连3g，黄芩6g，鲜芦根30g，通草3g，滑石15g，佩兰9g，广郁金6g，羚羊粉(冲服)0.9g。

1剂。

四诊：1962年10月10日。热度大减，体温37.1℃，但白出而不爽，神志仍不清，不语，脉细数，舌苔白厚垢腻。仍宜清热育阴透。

处方：鲜生地24g，金石斛12g，生石膏15g，葛根6g，淡豆豉6g，连翘15g，金银花15g，鲜芦根30g，蝉蜕4.5g，荷叶6g，广郁金4.5g，炒神曲6g，紫雪散(冲服)3g。

1剂。

五诊：1962年10月11日。身热已退，体温37℃，仍神昏，但较前进步，能张口，二便不能自理，大便转黄色，口有痰涎流出，舌质淡红苔白厚腻，脉细滑数。是热邪虽减，痰浊蒙闭仍甚，宜涤痰开窍，使湿热无所依附。

处方：鲜芦根30g，佩兰叶6g，天竺黄9g，半夏曲9g，石菖蒲6g，广郁金6g，竹茹6g，金石斛12g，滑石粉12g，橘红6g，金银花15g，连翘15g，木通3g，紫雪散(冲服)3g。

1剂。

六诊：1962年10月12日。痰涎仍盛，呻吟连声，神志仍未清醒，舌质淡红，苔白而腻。痰浊蒙蔽心包，继以芳香开窍，清化痰湿。

处方：鲜芦根24g，佩兰6g，藿香梗6g，清半夏9g，天竺黄9g，石菖蒲6g，广郁金6g，竹茹6g，金银花9g，连翘9g，橘红9g，茯神9g，远志4.5g，竹沥水(兑入)12g，生姜汁5滴，紫雪散(冲服)3g。

1剂。

七诊：1962年10月13日。痰涎已少，仍有呻吟，大便二日未解，舌苔白厚而腻。舌质淡红，脉沉细而滑，治以芳香开窍，佐以通泄。

处方：鲜芦根24g，连心连翘15g，金银花12g，忍冬藤12g，钩藤(后下)15g，竹茹9g，金石斛12g，木香9g，石菖蒲6g，广郁金6g，焦稻芽9g，黄连3g，六一散12g。安宫牛黄丸(化服)1丸。

2剂。

八诊：1962年10月15日。神志清醒，诸恙若释，脉细数无力，苔薄白。继清余热。

处方：鲜芦根24g，连翘9g，莲子心9g，鲜生地24g，石斛15g，竹茹叶各9g，天竺黄9g，菊花9g，钩藤(后下)15g，石菖蒲6g，焦稻芽9g，六一散9g，丹皮9g，灯心草1.5g。

连服3剂，痊愈出院。

【按】本例为湿温肠伤寒，热入心营，则昏迷动血，高热汗出不解。对于温病的辨证论治方法，叶天士说：“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”但临床上病证发展往往不能将各个阶段截然分开，常常卫气、气营、营血同现，因此治疗时亦应随证而变。本例初诊是气营同现，宜辛凉开泄，清营开窍；后营血同现，宜清营凉血开窍。又患者舌苔厚腻，痰涎壅盛，湿热夹痰，故重用涤痰开窍，始豁然而愈。温病夹邪(如痰、水、食、血等实邪)必先清其夹邪，温邪始易透解。

病案4

王某，男，24岁，工人，住院号116217。1962年10月23日初诊。

病史：患者入院前10天开始发冷发热，周身乏力，食欲大减，呕吐不止，腹痛腹泻，日4～5次，水样便。入院前1日始腹痛剧烈，腹硬拒按，急诊入院，西医诊断为肠伤寒肠穿孔，当即手术缝合肠壁。术后5天，高热不退，腹胀不减，大便自流，急请杨老会诊。

体格检查：体温39℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒合作，痛苦病容。全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛痣。浅表淋巴结不肿大。头颅正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称，叩诊清，两肺呼吸音清晰，未闻啰音。心界不大，心音规律，心率94次/分，未闻杂音。腹部腹带保护未查。四肢无畸形，四肢端厥冷。生理反射存在，病理反射未引出。脉细滑数无力，舌红苔薄白。

中医诊断：湿温，热入血分。

西医诊断：肠伤寒，肠穿孔。

辨证：术后5天，高热腹胀，大便自流，脉细滑数无力，舌红苔薄白。是邪热尚盛，中气已虚。

治法：补中益气，清热解毒。

处方：生黄芪15g，银花15g，连翘15g，白芍12g，生牡蛎12g，苏梗4.5g，大小蓟各6g，滑石9g，竹叶6g，灯心1撮。

3剂。

二诊：1962年10月26日。腹胀已消，大便成形，精神好转，唯仍有低热，体温37.5℃，脉浮滑细，舌苔薄白。余热未清，拟清热解毒以肃余邪。

处方：鲜芦根15g，银花30g，连翘15g，大腹皮9g，黄芩6g，知母6g，焦稻芽9g，厚朴4.5g，枳壳4.5g。

3剂。

三诊：前方连进3剂，热退，食欲增加，脉象弦数，舌红苔薄黄。仍以前方3剂，病愈出院。

【按】本例患肠伤寒肠穿孔，由于及时手术，挽救了生命。术后中医药调理使患者机体迅速恢复，两者结合，相得益彰，充分显示出中西医结合的优越性和生命力。杨老曾参与救治此类患者5例。

病案5

宋某，男，21岁，学生，住院号健499，1962年2月19日初诊。

主诉：发热3天。

病史：患者发热前曾于澡堂洗澡。3天前发热恶寒，头痛身痛，汗出，口渴，胸闷，食欲不振，尿短赤，大便4日未解。曾自服银翘解毒丸2次，未效。1天前腹痛，呕吐，胸腹背部及四肢出现红疹。

体格检查：体温40.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养一般，神志清醒合作，体位自如。全身皮肤无黄染，胸腹背部及四肢散在红疹。浅表淋巴结不肿大。头颅器官正常，面红，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。双鼻唇沟对称，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称，叩诊清，两肺呼吸音清晰，未闻啰音。心界不大，心音规律，心率80次/分，未闻杂音。腹部平坦，柔软，肝未触及，脾可触及，质软。无移动性浊音，肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，四肢厥冷。生理反射存在，病理反射未引出。脉象洪滑，舌红苔厚。

化验：血红蛋白136g/L，红细胞479万/mm3，白细胞5950/mm3，中性粒细胞69%，淋巴细胞31%。外裴试验1∶40，1962年2月23日，1∶80，1962年2月17日1∶640。

中医诊断：湿温。

西医诊断：斑疹伤寒。

辨证：新感温邪引动伏气，表证未解，侵及气营。

治法：辛凉解肌，透营清气。

处方：生石膏24g，广角9g，山栀9g，黄芩9g，鲜芦根30g，牛蒡子9g，大青叶9g，银花15g，连翘9g，蝉蜕3g，丹皮9g。

1剂。

二诊：1962年9月20日。体温39℃ ～40℃，晨轻暮重。前方加赤芍9g，神曲9g，紫雪散3g(冲服)。1剂。

三诊：1962年9月21日。恶心汗出，热势略见减轻，一度降至38.6℃后又回升至39.6℃，脉洪大，舌红苔薄白，未再出现斑疹。是伏热未解，再以化斑透邪。

处方：生石膏30g，鲜芦根30g，大青叶9g，牛蒡子9g，金银花15g，连翘15g，竹茹9g，赤芍9g，丹皮9g，砂仁1.5g，犀角粉(冲服)0.9g。

1剂。

五诊：1962年9月22日。体温恢复正常，自觉无不适，原方再服1剂。

六诊：1962年9月23日。体温正常，夜有汗出，鼻干流血，脉象和缓。乃病后余热未尽，继养阴清余热。

处方：鲜芦根15g，桑叶9g，生白芍9g，黄芩6g，青蒿6g，麦冬9g，炒稻芽9g，石斛9g，竹茹9g，滑石9g。

3剂。痊愈出院。

【按】本例患者经化验检查确诊为斑疹伤寒，与肠伤寒同属中医湿温病，但两者证相类而症不同。肠伤寒之病源主要在于肠部，最大之危险在于肠出血；而斑疹伤寒之病源主要在于血液，最大之危险在于毒素入脑。肠伤寒之病程较长，约4周；斑疹伤寒病程较短，仅为2周。肠伤寒最易伤肠，宜食流质，至第二周亦不宜用攻下药，第三周则更忌用攻下剂；斑疹伤寒初期即可攻下，以清涤肠垢，至第二周有积者亦不忌攻下，第三周转愈时，更不忌攻下剂。再斑疹伤寒应用凉血药，愈早愈重愈好。

六、烧伤

赵某，火碱厂工人，住天津第一中心医院，因病情危重，邀请杨老会诊。

第一阶段：患者烧伤面积89.5%，多为Ⅲ度烧伤，高热40℃左右，神志濒于昏迷。脉象滑数，舌红苔白干。

中医诊断：烧伤。

西医诊断：烧伤。

辨证：火热之邪外伤肌肤，内侵营血，正气受损。

治法：扶气和血，清热解毒定痛。用白虎汤合犀角地黄汤加减，佐以安宫牛黄丸，外用黄连地榆粉，香油调敷。

处方：原皮参9g，金银花30g，连翘8g，佩兰6g，藿香梗6g，生石膏60g，黄连6g，穞豆衣9g，冬瓜皮15g，大生地15g，玄参12g，六一散15g，鲜芦根30g，鲜茅根30g，羚羊粉(冲服)1.2g，犀角粉(冲服)0.9g。

第二阶段：患者呕恶，腹泻腹胀，脉细，舌红苔白。是火毒侵及消化道，治疗以健脾清热，用藿香正气散合清肠饮加减。

处方：藿香6g，清半夏6g，广陈皮6g，川连6g，厚朴6g，白扁豆15g，广木香6g，金石斛9g，竹茹6g，黄芩6g，神曲6g，滑石15g，生甘草6g。

第三阶段：患者气血衰弱，外伤恢复迟缓，脉细，舌红苔白，有趋于衰颓现象。治疗以健中解毒，使营卫畅通，良肉皮肤容易成长。

处方：生黄芪15g，野山参6g，当归9g，稻芽9g，陈皮6g，天花粉12g，金银花24g，生甘草6g，茯苓9g，紫草15g。

第四阶段：患者已入恢复期，脉细，舌红苔白，炉烟虽熄，灰中有火，故补虚生肌之中，仍须参以清凉解毒。

处方：金银花15g，连翘12g，原皮参6g，牡丹皮12g，生山药12g，生苡仁15g，龟板15g，生地15g，当归12g，赤芍12g，白薇12g，川连6g，黄芩6g，佩兰6g，竹茹6g，生甘草6g，夏枯草12g，生谷麦芽各9g，鸡内金9g。

以上四类方随证斟酌采用，并参以牛黄丸、至宝丹之类成药。

【按】杨老应用上述方法，参与我院、第一中心医院、254医院等多名烧伤患者的救治工作，取得了满意疗效。虽属外伤，仍突出了辨证论治的特色。

七、癌瘤

病案1

宋某，男，35岁，工人，1958年10月21日初诊。

主诉：癌症转移，西医建议中医药治疗。

病史：患者自1954年开始上腹不适，1956年发生泄泻、腹痛，大便4～6次/日，曾服用中西药治疗不愈。1958年10月初因咽干，声音嘶哑，左颈部淋巴结肿大，来我院内科诊治。全消化道检查未见异常。胸部X光检查：“符合两肺转移癌”。

化验：1958年10月21日，左颈淋巴结病理：转移癌。

辨证：脉证合参，此乃脾肾阳气素虚，气机不畅，运化失调，气血瘀滞成癌。

治法：健脾补肾，软坚散结。

治疗经过：采用四神丸、海藻散坚丸、黄芪建中汤、地榆槐角丸、参苓白术散、化核丸、海螵蛸雄黄粉加减治疗4周，腹痛、腹泻好转，大便减少至2～4次/日，但仍为稀便。同年11月17日内科再次进行左淋巴结病理检查，诊断同前。

继续应用前法治疗，1959年1月10日胸片复查：“符合两肺转移癌”，最后确诊为“肺癌、淋巴结转移”。

仍用前法治疗半年，病情逐渐好转，声音嘶哑消失，左侧颈部淋巴腺肿块消减，食欲增进，精神体力亦佳，惟大便仍有时稀，伴腹痛，每日大便2～3次。于1959年5月恢复半日工作，1960年做轻工作，后依前法断续治疗至1962年。1967年7月随访，病人仍健在，并恢复原司炉工作。

病案2

徐某，男，51岁，工人，1959年2月16日初诊。

主诉：阴茎癌，不愿手术切除。

病史：患者1959年初发现阴茎包皮内有乳头状肿物，至同年2月，冠状沟上面、下面及右侧皆有肿瘤长出，呈乳头状。西医建议半切除，患者不同意。当时肿物已破溃，流臭水，疼痛不堪触及。脉象弦滑，舌苔黄腻。

化验：病理示“鳞状上皮癌Ⅰ级，尚无明显侵润”。

辨证：湿热之毒败露。

治法：清热解毒，消瘀化瘤。

处方：土茯苓24g，金银花15g，紫草根15g，龙胆草12g，夏枯草12g，贯众24g。煎水送服犀黄丸1丸。每日2次。

另苦参60g，煎水冲洗患处，外擦消癌散。

治疗5月后，溃烂处已不流臭水，伤口日渐愈合，后改服连翘败毒丸，每日2次，每次1丸。仍以苦参汤冲洗，身体日渐强壮。至1961年秋季，每月复诊，不断服前药，溃烂基本愈合。1967年7月随访，患者健在。

【按】以上两例患者均有病理证实，又经北京协和医院鉴定，并请胡正详教授复查，确定原诊断无疑。