第四节 医养结合发展面对的问题与瓶颈

一 医养结合发展程度不充分

1.范围规模内容有限

首先，从纵向的角度来看，我国的医养结合发展不充分。发展的不充分首先体现在医养结合不深入，范围规模内容有限，只是停留在表面。[14]目前，很多养老机构只是与医疗卫生机构签订合同，并没有进行实质上的“联手合作”。这些医疗卫生机构为养老机构提供的医疗服务更多的是量血压、内外科简单体检以及发放普通的药品，那些真正有医疗需求的老年人，仍然需要去医院治疗。这些以“医养结合”名义运营的机构并不能真正满足老年人的医疗需求。此外，很多设置了老年科的医院，也并没有建立方便老年人的就医通道。因此，医养结合停留在了表面，一些机构或医院，虽有“医”“养”的双重名义，实质上仅提供单方面的服务，公共医疗资源没有得到充分利用。

其次，医养结合发展不充分还体现在“医养结合”的养老概念尚未形成社会共识。[15]医养结合打破传统的养老服务模式边界，强调以老人的需求为核心，从而形成的一种新型养老服务模式。这种新型的服务模式对“医”“养”的内涵进行重塑，“医”更多地指健康医学，“养”则转型成“康养”。医养结合作为一种较新的观念出现在养老领域，因此养老观念的转型升级成为医养结合充分发展的重要前提。杜彦等认为，医养结合机构定位模糊以及功能偏离也是医养结合发展不充分的重要表现。[16]医养结合服务的形式主要有：一是养老机构与医疗机构合作或者在养老机构内引进医疗服务；二是创建医养结合结构，该类型机构提供养老和医疗两项服务。无论是在原有的基础上通过与医疗机构合作或者引进医疗服务，还是建立整合式的医养结合机构，都会面临养老功能和医疗功能的整合定位问题。之所以认为医养结合发展不充分并不是该类型的机构数量少，很大的原因在于，大多数医养结合机构存在定位模糊和功能偏离问题。定位模糊和功能偏离最终导致的是机构偏向于“医”或“养”的某一单一方面，不能真正做到“医”“养”兼顾。

此外，许多机构由于基础设施不完善，只能满足老年人较低层次的需求；且医疗服务大多重视急性医疗服务，缺乏长期康复训练及心理护理的理念和实践经验，导致医疗与康复服务之间出现明显断层，不利于老年人综合生活质量的提高。[17]从目前的种种实践情况来看。医养结合不够深入，要实现真正意义上的医养结合仍然还有很长的路要走。

2.数字智慧程度偏低

医疗养老服务数字智慧技术在医疗和养老行业是一个重要的应用领域。随着科技的发展、5G商用的到来，以及大数据、人工智能、区块链等前沿技术的重复整合运用，医养结合服务体系呈现出强大的生命力和影响力，对医养结合服务体系的建立和发展起到重要的支撑作用。

2020年，在应对新冠肺炎疫情期间，科技参与养老服务业抗疫前所未有，包括互联网、云技术、AI、5G等科技手段在本次养老服务业抗击疫情中起到了积极作用。部分案例表明，数字化技术支撑了疫情信息的收集、传递和应用。基于强大的网络信息平台和各种科技手段，互联网和数据智能技术助力疫情期间的养老服务非现场监管、为养老生活服务、在线医疗通道、远程探视监测和老年教育学习等，一定程度上提升了本次养老服务业疫情防控的效率。但从智慧养老项目应对疫情的实际水平来看，虽然多部委已在全国推选了若干批智慧健康养老项目以及居家和社区养老服务改革试点项目，总体上还存在配套不足、功能单一、利用率低、活跃度低、缺乏系统性和集成性等问题。

养老服务业与其他现代服务业一样，将走上更大规模的、新的数字化和智能化过程。开放政府信息将更好地与外部世界结合，大大减少服务时间和成本，带来可量化的效益。民政部门要推动各地的老年人“关爱地图”等已有服务产品从满足常规需求向满足应急保障需求转变，多用途发展。要及时推广和应用疫情期间新技术对部分人工服务有效替代的经验，改善大型数字化系统和便捷自助服务方式，显著提高公共部门的应急效率和行业的服务能力。这对提高养老服务品质、机构组织效率，推动行业高质量和长远发展至关重要。

3.公平可及普惠不足

未富先老的国情决定了我国养老适宜走中低端路线。随着人口老龄化的快速发展和养老服务需求的不断提高，我国养老服务面临前所未有的挑战，机构养老难是当前反映较为突出的问题。一方面，高端养老服务价格高让很多收入不高的老人望而兴叹；另一方面，政府财政兜底、具有福利性质、支持低收入甚至特困等特殊困难群体的福利性养老机构床位少，无法满足大多数老人的需求。让老年人获得价格合理、方便可及、质量有保障的养老服务，是我国养老亟待解决的重要课题，普惠养老成为最适宜的一种选择。

我国的医养结合目前尚处于探索阶段，应抓住时机做好科学设计、规划，将其纳入养老服务业发展规划、医疗卫生事业发展规划及健康服务业发展规划，合理规划医养结合的机构布局、设置、功能定位，实现医养结合机构与现有医疗机构、养老机构的有机衔接，提高资源利用率。保证普惠性的医养结合服务均等化，应谨慎操作高端、大而全的医养结合机构，注重对中小型医养结合机构的扶持，鼓励发展能满足大多数老年人需求的中档医养结合服务机构，避免重陷医疗卫生服务体系中大医院“人满为患”、基层医疗机构“门可罗雀”的困境。

二 医养结合发展水平不均衡

1.内部板块差异显著

医疗卫生资源是公共服务资源的重要组成部分，其准公共物品属性是决定配置均衡性的必要前提。但实际上，城乡间、地区间、人群间医疗卫生资源配置、医疗卫生服务可及性、居民健康水平还存在显著的差异。整体来看，当前医养结合形式仍旧过于单一，难以满足老年人的养老需求。一方面，现有的探索和实践主要集中在机构养老方面，居家和社区老年人群的医养结合服务试点实践更加匮乏。另一方面，中国的医疗卫生资源供给总量明显不足，凭借现有资源是否能满足医养结合养老模式下医疗卫生服务的需求还需要重点考察。

根据2013年第五次全国卫生服务调查，居民到距离医疗单位5公里及以上的比例为3.4%，其中，城市为1.8%，农村为5%，西部农村地区达9%。依照WHO标准，居民到最近医疗单位的距离超过5公里就不能及时获得医疗服务，按人口比例推算，全国约有4760.17万居民不能获得及时的医疗服务。农村基层的卫生所由于条件所限，乡村医生能力不足，大多无法承担为老年人提供医疗护理服务的职能；而有能力承接的基层医疗卫生机构却又缺乏参与医养结合的动力。三甲医院的医疗服务处于供不应求的状态，疲于应对日常的就诊治疗业务，因此将有限的医疗资源投入养老服务并不容易。因此，对于大医院来说，在医疗资源紧张的情况下，如果再增办养老机构，首先要聘请更多的专业护理人员，不仅人力成本高，而且收费标准无法相应提高；如果把医护团队定期派到社区或养老机构，经费来源也需要另辟蹊径。机构养老模式更多的是针对高端人群，想要真正实现全民性医养结合，必须推动医养结合进入社区。但是，如何满足数量庞大的社区和居家养老的老年人的医疗和护理服务需求，仍需不断探索。

2.区域间服务脱节分立

从横向的角度，通过对不同地区、不同机构的比较可以看到当下医养结合的水平并不均衡。目前，我国医养结合仍处于初步发展阶段，还有着许多不足与局限。隋雨荧、阮云军和吴塞珠认为受经济水平的影响，各地区医养结合服务发展不平衡，区域差异大。经济基础决定上层建筑，经济发展水平的差异，导致不同地区的医养结合呈现差异化发展态势。[18]医养结合理念进入我国以来，观念先进、经济良好的地区先试点，然后逐步推广到其他地区。这使得我国经济发达地区与欠发达地区医养结合的进程有较大的差距。而且，在不同的经济区域，城乡之间也呈现出较大的差距。王仁德认为，农村医养结合养老不仅受老人经济收入较低、社会认识偏差等主观因素制约，而且受制于监管体系滞后、人才培养薄弱、医养结合困难、医保配套不足等客观因素。[19]

可见，由于城乡之间整体发展不均衡、不充足，医养结合在乡村所面临的问题和制约要比城市更多，需要从多个角度均衡和改善城乡之间的发展水平。王洪娜进一步指出，承办我国医养结合的机构按照主体和主要服务方向，可细分为医疗机构承办养老机构和养老机构承办医疗机构。[20]不同种类的医养结合机构，其理念、管理模式以及拥有的专业医养资源会存在很大的差异，这使医养行业整体发展趋势存在差异，难以均衡发展。

三 医养结合要素支撑能力弱

1.资金短缺支付不足

医养产业稳定健康发展，会受到很多因素的影响。目前来说，我国医养产业在发展的过程中，要素支撑能力不足，发展不充分。在资金方面，黄英君、彭瑶认为目前我国金融体系对于医养产业的支持力度和重视程度不够，金融机构提供的服务和产品较为单一，养老金融产品简单、收益小、缺乏针对性，养老金融发展不完善。[21]养老金融本身发展的不足必然使医养结合机构以及其他社会资金投入不断增加，然而我国医养产业仍处于发展阶段，大多的医养结合机构还缺乏医疗资源，这就需要更多的资金储备以及资金投入。资金的缺乏不仅会降低医养结合的专业性，也会影响人们对于医养结合的信赖度，进而影响顺利发展。

在医养结合领域，当前尚未形成全国统一的资金保障体系，资金保障水平低、来源渠道窄，过度依赖政府，保障资源分配不平衡。为此，需要保障资金体系实现制度化，积极促进筹资渠道的多元化，不断追求资源配置的公平性。

2.技术掣肘成本难控

我国老龄科技创新、智慧健康养老产业还处于起步阶段，尽管发展速度快、应用范围广、市场活跃度高、产业前景好、技术不断成熟，但也存在诸多制约性问题。突出表现在，缺乏前瞻性的顶层设计、系统性规划不足；总体发展理念、发展目标、重点领域和主要任务不明确；国家层面的稳定创新体系还未建立；社会主导的技术创新与应用相对分散、自发甚至盲目，缺乏从需求出发、从实际出发的多领域政策引导与扶持；跟踪和引进国际先进技术多，新技术、变革技术和颠覆性技术自主创新少；研发活动的持续投入不足、技术资源的统筹不足、统一技术标准的开发不足；技术服务与产品的市场认可度及推广度有待提高、配套技术开发的力度有待提升、技术孵化转化转移渠道与资本对接机制有待建立；在某些领域，存在技术恶性竞争、技术鸿沟和技术重复研发，技术效用发挥及覆盖面不理想等问题。[22]

随着社会的发展和医疗卫生技术的变革和创新，越来越多的老年人能够长期带病生活，但这种变化趋势也使老年人失能的比例不断上升。然而社会与科技发展的另一种力量是有效地延缓衰老的进程，借助新技术和新工具拓展人们的活动能力，降低日常活动对生理和体能的要求，不断延长老年人在预期寿命中的有效活动期。尽管大部分城市社区配备了至少专科学历的医护人员，但对社区治疗技术持怀疑态度的老年人比例还是较高，近半数老人认为社区卫生服务站的医疗技术和手段无法满足日常的治疗需求。因此，不论是技术层面，还是人力资源层面，都使医养结合服务运行成本提升。

3.人才不足质量不稳

在医养护理人才方面，目前医养结合护理人员队伍主要有两类：一类是社会职业培训人员，这是护理人员队伍的主要部分；另一类是毕业于高校护理相关专业的人员，这一部分占比很低，两类护理员总数有限，无法满足巨大的养老护理需求。[23]截至2019年末，全国卫生技术人员中，本科及以上占39.2%，大专占39.1%，中专占20.6%，高中及以下占1.1%，表明医疗卫生人才结构尚不够优化，人员素质水平总体偏低，高学历人才仅占总数的39.2%，人才学历结构亟待改善（见图1-9）。

图1-9 2019年中国卫生技术人员文化程度

资料来源：《我国卫生健康事业发展统计公报（2019）》。

医养产业的发展，需要专业人才的参与和推动。然而受传统观念的影响，一些家庭对护理职业还存在很大的偏见，高校毕业的专业人员受工作环境、压力、薪资的影响并不愿意深入医养结合机构。这使得护理人员主要是社会职业培训人员，但这些人员教育水平和培训水平参差不齐，持有专业资格证书的人也寥寥无几。缺乏专业人员的医疗及护理，“医”与“养”就很难实现双向结合，导致医养产业不能得到更深层次的发展，服务种类单一、质量低下。

4.政策落地执行不力

在政策要素方面，20世纪80年代以来我国养老服务政策体系逐步探索、建立并完善。但在此过程中，医养结合相关的政策仍然存在一些问题与不足。目前出台的一系列“医养结合”政策文件，过多地强调医疗机构与养老机构的合作[24]，未从更深刻和广义的视角理解“医养结合”。王皓田认为目前我国养老服务政策的制定和管理分属众多部门，不同部门有自身的职能定位，对养老服务政策的理念和实施的重点并未达成一致，管理标准不统一，资源难以统筹。对于医养结合的模式而言，不同的部门有其不同的方向和规划，使得医养结合在政策的制定及执行等方面，没有很好地协同，无法实现联动发展。部门“各自为政”，也会使各地区以及各机构在医养结合方面处于不统一、不均衡发展阶段，不利于医养结合的进一步发展。

此外，课题组认为医养概念缺乏清晰界定，已有政策力度有待加强，各地政策完善度相对低，政策创新力度相对缺乏，区域协调发展政策缺失，社区/农村专项政策缺失等，是政策落地执行不力的重要原因。[25]

四 医养结合生态秩序不清晰

1.重视程度有待加强

养老是全球面临的共同社会民生问题。随着人口老龄化与医疗水平的发展，一种新型养老服务体系得以出现：医养结合养老服务模式。该模式是对传统养老服务模式的延伸。“医养结合”养老服务体系的关键在于要厘清养老照护与医疗护理的服务特点、方式及作用，并且以老人需求变化为核心。但是当前在这一体系中，存在“医养服务”边界界定不清，接受服务对象的定位不明确、养老服务市场未细分、缺乏机构间转诊渠道，以及忽视低行动能力的老人需求等问题。在管理制度中，尚存在成本核算系统、支付保障体系、监管标准系统制度不健全，行业标准与法律制度不完善，医疗照护人员总量不足，卫生服务系统与长期照护系统之间壁垒尚未打破的现象。这使得在“看病难、看病贵”的背景下，“医养康养”运行的梗阻问题更加突出。

医养结合作为养老服务体系下的一种新型养老模式，可以有效地整合利用医疗资源与养老资源。我国医养结合养老服务模式具有资源高度集中、环境舒适优越、服务内容多元、服务质量较高、管理相对规范的特点，可以在一定程度上满足老年人的个性化健康养老需求。但是，不可否认的是，医养结合型养老服务模式在我国仍属新生事物，社会对其的认识和重视程度不够，在探索性发展的过程中存在着诸多“乱象”或“困局”，亟待厘清与修正。

2.基础设施严重短缺

基础设施不仅包括养老机构和医疗卫生机构和床位，还包括配套设施。随着“三医改革”和医共体建设的推进，“医养结合”的五种常见模式有了融合的可能，进一步讲，基于医共体建设背景的“医养康养”相结合的养老服务模式可以解决上述五种“医养结合”模式存在的问题。

某种程度上来说，医疗资源与养老资源都属于稀缺资源。医疗服务机构和养老服务机构如果配置不合理，就会造成稀缺资源的严重浪费。二级医院或区域医学中心也会因缺乏盈利驱动的动力，更愿意向上对接三级医院而非向下对接一级或涉足养老产业领域。医改后形成的“三级+二级+一级”上下联通的医联体或医共体，由于资源是纵向流通的，是一个闭环，几乎无法与域外业务再挂钩。由此，社区层面的医疗资源配置难，一直是中国医养结合领域无法解决的问题。医养结合的基本原则之一就是“保障基本，统筹发展”。把保障老年人基本健康养老需求放在首位，对有需求的失能、部分失能老年人，以机构为依托，做好康复护理服务。对大多数以社区和居家养老为主的老年人来说，可以依托基层社区卫生服务中心，满足健康养老需求。因此，布局社区，聚焦微循环，与社卫中心联手，办医办养办康多种形式借势布局，在医养结合最后一公里发力，创新医养结合服务思维，创新医养结合体制机制，创新医养结合发展路径，能够不断满足人民日益增长的健康养老服务需求。

3.行业规则亟待建立

医疗卫生与养老服务行业的稳定健康发展，离不开内部秩序的作用和安排。目前我国的医养结合机构主要分为以医为主、以养为主两种模式。以“医”为主的医养结合机构，虽然可以提供有效的医疗服务，但必须在有丰富的医疗资源且有部分闲置的前提下实施，而以养为主的医养结合机构，在设备、人力及医疗服务的提供上都有局限，同时在法律方面也存在困境。这可表明，在医养生态秩序中，以医为主的模式中大小医院与以及基层卫生机构之间，医疗资源的分配利用以及机构之间不同的服务理念和重点，使它们之间并没有产生足够清晰和整合的合作方式与合作秩序，虽然表面上看是专业和充分的，但实际的沟通联系还是存在缺陷。同时以养为主的医养结合机构更多的是构建与用户之间的关系，专业性有所欠缺，而且没有明确的养老秩序，这不仅不利于“医”的进一步发展，对于“养”的健康发展也是有影响的。因此，医养结合虽有许多模式，但针对这些模式，并未形成一套有序而清晰的运行机制，从而促进其良性发展并对其进行有效的监督和管理。