失败的阶层性

2000年6月，日本关西地区发生了大规模集体食物中毒事件。知名食品制造商雪印乳业在其人气商品低脂肪牛奶中混入了金黄色葡萄球菌，引起社会哗然，这一事件被称为“雪印集体食物中毒事件”。

事件发生后，各方媒体齐聚，做出了查明原因的报道，但作为商品制造商的雪印大阪工厂对于究竟是什么原因导致中毒，始终没有给出明确回应。大阪府警方意识到事态的严重性，对其进行搜查，在中期报告中有力地指出，北海道雪印大树工厂制造的可作为脱脂牛奶原料的脱脂奶粉存在问题，导致低脂肪牛奶出现问题。但不管怎样，通过雪印公司的发布会，我们可以确信其卫生管理存在大量漏洞。

事实上，在事故发生后的十天多，报纸上刊登了一封来自雪印公司职员家人的投诉信。其内容十分有趣，在此摘录如下。

我是雪印乳业大阪工厂中一名工作人员的妻子。现在，众所周知，雪印乳业的制品造成了严重的中毒事件，关于事态为什么会发展至此，我想说说我的看法。

造成“卫生管理漏洞多”的最大原因是职员们每天都在加班，我的丈夫每晚十点到十一点回家，还没能好好休息，第二天就又要早早出门。年轻的女员工也要承受这种工作强度。公司只追求业绩，上司一心自保，将卫生管理放到最后的最后。

劳动基准法是为谁而设？公司完全无视每天的过度工作，最终，疲惫不堪的员工偷工减料，这就形成了卫生管理的漏洞。

看到丈夫这样，我一直都觉得，这样的事情迟早会发生。包括我在内的职工和职工家属应该也都是这样认为的吧。

社长为重获信赖而用尽全力，只说好话。但最重要的是给员工创造良好的劳动条件，让员工能在正常的时间段内下班回家，充分休养，第二天早上在彻底消除疲劳的状态下，充满精神地上班。在此基础上对员工进行规范教育，自然重新获得社会的信任。

如果做不到这一点，同样的事件还会继续上演。希望通过媒体，雪印乳业能够认真反省。此致。（2000年7月12日 摘自《每日新闻》大阪版晚报）

集体食物中毒事件中回收的雪印乳制品堆成了山（由共同通信社提供）

我之所以对这封信感兴趣，是因为信息来自职员家属这一与遭遇失败的当事人最为亲近的人。并且，在全社会都关注公司卫生管理问题的时候，信中更进一步地探索问题的背景，引起了我的兴趣。

我在此引用匿名发往报社的这封信件，是为了解释失败的阶层性这一特征。

请看后面的图示。考虑到对周遭影响的大小，一次失败可以说是在多种原因的影响下造成的，而这些原因具有层次性。这幅图一方面展示了失败的表现形式的阶层性，另一方面也反映了失败原因具有的相同的阶层性。

金字塔的最底端反映的是日常规律性活动中会不断出现的微小失败的原因。这些原因包括无知、不小心、未遵守规章、判断失误、商讨不足等，总而言之是流程错误和误解等因失败者个人的责任引发的失败。

真实的失败一般不是由单个原因引起的，而是多个原因复杂地交织在一起，以人们不想看到的形式出现。雪印乳业的问题也是一样，虽然几乎所有的失败都是由个人的失误引起的，但其背后隐藏着更大的问题，这样的案例也屡见不鲜。

图示金字塔的中部表示的就是这种情况。从中部向上所示的失败原因，有组织运营不良，企业经营不善，行政、政治上玩忽职守，不适合社会系统，未知的遭遇等。金字塔的底部属于个人责任，越往上，失败的原因越带有社会性。同时失败的规模和造成的影响也层层递加。

例如，某工厂在作业中发生事故，造成人员死伤。平时不可能发生的事故在那天碰巧发生了，其直接原因也许是造成事故的人在操作中判断失误或者没有留意，属于个人的责任。

但是，事故背后，共同进行作业的小组往往没有在觉察到危险时及时采取安全对策。也可能是管理者让还不熟练的人操作机械等属于组织运营上的问题。

继续追溯，就会找到推进这种作业环境的企业的经营不善的问题上。一心只顾眼前利益而削减成本，以义务加班等形式增加员工的工作强度，这也是引发事故的原因之一。

这个问题严重到一定程度，在一些情况下，作为监督方的行政部门也应负玩忽职守的责任。对于雪印乳业引起的骚动，我认为行政方面就存在这样的问题。

失败原因的层次性

几年前，一种被称为O157的日本尚未熟悉的病原性大肠杆菌造成了食物中毒事件，当时日本的保健所迟于应对，导致关西地区感染者增多，我对这一事件记忆犹新。严格来讲，行政措施却总是落后一步，也是导致关西地区再次大规模地爆发集体食物中毒事件的原因之一。

事实上，在最初发现问题时，行政部门没能立即发出召回可能造成集体食物中毒的雪印乳业问题牛奶的指示。可能其中有外部无法得知的技术性难题，但Ｏ157事件中那辛酸的“因应对不及时导致事态恶化”的教训对这次的骚动完全没有起到作用，我对此深感疑惑。

这种情况下，追查一次失败的原因的话，会发现其背后存在复杂的阶层性。这里必须注意的是，很多时候处在某一阶层的人害怕承担责任，会将失败责任向下方转嫁。

最近医疗事故频发，医院方面不承认自己管理不当、经营不善，将问题一概归为护士的失误，这类事例也屡见不鲜。如果不能理解层次性中存在的这一问题，也就看不到真正的失败原因，这无疑也是失败的一个特性。