第三节 老年新冠肺炎患者的护理要点
一、一般护理
（一）环境要求
保持病室环境安静舒适，空气流通、新鲜。病室每日开窗通风2～3次，每次15～30min，避免对流风。室温控制在20～22℃，湿度为50%～70%。定时进行空气消毒，以防交叉感染。
（二）病情观察
密切监测患者生命体征、意识状态、出入量、辅助检查等，如有异常，及时报告医生。重症患者病情变化迅速，需密切关注其病情变化：
1．观察患者的呼吸频率、节律、深度、血氧饱和度及动脉血气结果、咳嗽的性质、音色、持续时间，痰液的颜色、性质、量、气味等情况。
2．观察患者的血压、心率波动情况及心电图变化，有无心律失常、心力衰竭、心源性休克发生，凝血功能有无变化，指（趾）端温度是否异常，末梢循环有无发绀等。
3．观察患者有无皮肤、黏膜黄染，恶心、呕吐，腹痛、腹泻等。注意呕吐物及排泄物的颜色、性质、量，警惕发生电解质紊乱和消化道出血。
4．观察患者的意识状态和瞳孔改变，可使用格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）、RASS镇静评分、谵妄评估量表等对患者意识状态进行判断。
5．观察患者皮肤颜色、湿度、弹性，有无水肿发生及水肿程度，皮肤及黏膜的完整性。
（三）生活护理
1．眼部护理
病室消毒期间，注意遮挡患者眼部；昏迷患者需定时使用眼药水及药膏，防止眼部干涩、破损及感染。
2．口腔护理
注意观察患者口腔黏膜情况，每日至少2次口腔护理。轻症患者嘱其自行口腔清洁，早晚刷牙1次；生活不能自理者或重症患者需协助每日进行口腔护理2～4次，实施口腔护理时要防止分泌物喷溅。
3．皮肤护理
保持皮肤清洁，勤换衣服，皮肤干燥者可涂抹润肤露、护肤品等保护皮肤。轻症行动自如者嘱其每日用温水淋浴1次，卧床患者每日用温水擦浴1～2次。加强翻身，避免局部皮肤受压时间过长，危重患者可使用减压敷料、减压床垫等避免骨隆突部位持续受压，预防压力性损伤的发生。
4．排泄护理
每日用温水清洁会阴。卧床患者及时清理大便，保护肛周皮肤，腹泻或大小便失禁患者应使用柔软纸巾擦拭，擦拭后可涂抹皮肤液体，或用保护膜等皮肤保护剂，如肛周皮肤有破损，可涂抹造口护肤粉。便盆专人专用，用后及时浸泡消毒。
（四）饮食护理
1．指导患者摄入高蛋白、高热量、含多种维生素和矿物质、易消化饮食，少吃多餐。
2．了解患者的饮食喜好，条件允许的情况下尽量满足患者需求。如饮食未达营养需求，可给予口服营养制剂。
3．连续3～5天经口进食不能满足目标能量的60%，或吞咽障碍、不能经口进食者，应给予管饲肠内营养。
4．肠内营养不耐受或有返流、误吸等风险的患者，可选择经空肠管进行肠内营养或肠外营养。
5．误吸风险高、腹胀明显、严重胃肠道吸收功能障碍的患者，可考虑选择肠外营养提供充分的能量及全面的营养物质，待病情好转后再逐步过渡到自主饮食或肠内营养。
6．肠内营养从小剂量和低浓度开始实施，温度保持38℃左右，严格控制输注速度，速度由低到高，持续、匀速输注。输注时床头抬高30°～45°，防止误吸，同时注意观察患者有无腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状。
7．肠外营养液24h内输注完毕，恒速泵入，避免引起血糖波动。定期监测患者营养指标及电解质情况，预防代谢紊乱及并发症。
8．应用肠内营养或肠外营养时应注意监测患者的血糖情况，糖尿病患者可遵医嘱应用胰岛素控制血糖。
（五）用药护理
1．入院时详细询问患者的过敏史，将致敏药物显著标记。
2．熟悉常用药物的药理作用及毒副作用，掌握药物的配伍禁忌。
3．严格执行查对制度，按医嘱及时准确给药，口服药需送药到口，特别是高龄患者。
4．指导患者如何正确使用药物，告知患者药物的名称、剂量、用法、注意事项等。
5．密切观察患者用药后的疗效及不良反应。
6．血管活性药需现配现用，恒速泵入。硝普钠、硝酸甘油等特殊药物须使用避光注射器及泵管；用药期间严密监测患者血压、心率、心律等变化，遵医嘱调整用药剂量；停用时需逐步减量，不宜骤停。
7．应用激素药类要密切监测患者血压、心率、心律等变化，注意心电图变化；监测患者的体温、血钙、血糖及24h出入量，警惕水、电解质紊乱；观察患者胃液、粪隐血情况，注意有无消化道出血等。
8．应用抗病毒药、抗菌药注意观察患者的胃肠道反应，定期监测肝肾功能。
（六）活动与休息
嘱患者充分休息，睡眠障碍者遵医嘱给予药物治疗。在病情允许的情况下，为患者制订可实施的活动计划。轻症患者可进行太极拳、八段锦、广场舞等锻炼，若出现呼吸困难、心悸等症状，应卧床休息；卧床清醒患者可进行自主肢体屈伸运动；昏迷患者可进行肌肉按摩及被动肢体屈伸运动，至少每2h更换体位1次，必要时使用弹力袜，预防下肢深静脉血栓形成。
二、症状护理
（一）发热护理
1．定时监测患者体温变化，每天至少测量4次，高热者需增加监测频率；同时密切监测患者意识状态、生命体征、全身皮肤情况和尿量等，做好记录和交班。若患者发生高热伴四肢厥冷、发绀等症状，及时遵医嘱予以处理。
2．降温首选冰袋、冰帽、温水擦浴等物理降温措施，以逐渐降温为宜。若体温下降不明显，可遵医嘱给予药物降温，采取药物降温时应注意药物剂量，尤其对于年老体弱及患有心血管疾病的患者，防止降温过程中大量出汗引起虚脱现象。高热患者寒战时注意保暖。
3．鼓励能自主进食者多饮水，进食高热量、易消化的流质或半流质饮食。失水明显或不能进食的患者遵医嘱补液，补充因发热而丢失的水分和电解质。老年患者应注意补液速度，避免输注过快导致急性肺水肿。
4．高热患者应卧床休息，以减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。尽可能保持病室安静并维持适宜的温湿度。
5．高热患者唾液分泌量减少，口腔黏膜干燥，应加强口腔护理。能自理的患者应鼓励经常漱口，卧床患者增加口腔护理次数。口唇干裂者予涂保护剂，保持口唇湿润、舒适。
6．退热后密切监测体温、出汗情况及电解质变化。大量出汗的患者应及时擦干汗液，及时更换衣服和被褥，同时加强皮肤护理。
（二）呼吸困难护理
1．判断患者呼吸困难的类型并动态评估呼吸困难的严重程度。
2．密切观察患者的生命体征和意识变化，监测呼吸（包括频率、节律、型态、深度）、血氧饱和度和动脉血气结果，关注患者是否出现憋气、口唇及甲床发绀等情况。
3．保持病室环境安静舒适，空气洁净和温湿度适宜，呼吸困难严重者应入住监护病房，以便及时观察并处理病情变化。
4．呼吸困难伴低氧血症的患者，应遵医嘱立即给予氧疗，使血氧饱和度（SpO2）维持目标≥90%。轻症患者初始给予普通鼻导管、面罩给氧；重症患者如呼吸窘迫加重或者标准氧疗无效时，可经鼻高流量氧疗（HFNC），以20 L/min起始，逐步上调至50～60 L/min，同时依据氧合目标调整吸氧浓度（FiO2）；对于存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的老年患者，应该评估可能发生的二氧化碳潴留风险后，决定是否采用HFNC。合并有COPD、肥胖低通气、睡眠呼吸障碍等基础疾病的老年患者氧疗目标需个体化。
5．鼻导管吸氧或经鼻高流量氧疗患者可戴医用外科口罩或面屏，以减少病毒气溶胶的扩散。
6．吸氧过程中密切观察患者意识状态、心率、呼吸（频率、节律、深度）、发绀改善程度。动态评估呼吸困难和（或）低氧血症是否缓解。
7．老年患者在经鼻高流量氧疗不能达到预期治疗目标时，应立即采用无创呼吸机辅助通气。无创机械通气2h病情无改善者，或不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽者，或血流动力学不稳定者，应及时过渡到有创机械通气。
8．协助患者清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时需建立人工气道以保持气道通畅。
（三）咳嗽、咳痰护理
1．评估患者咳嗽的性质、频率与持续时间、伴随症状等，咳嗽与体位变化的关系；痰液的颜色、性质、量、气味等。
2．指导患者咳嗽、咳痰时应用密闭的塑料袋遮挡，避免造成病毒传播。
3．若痰液不易咳出，指导患者有效咳嗽的方法：①患者取坐位，上身略前倾。②嘱患者缓慢深吸气，屏气2 s后收缩腹肌，用力连续咳嗽3次，停止咳嗽后缩唇，尽量呼出余气。③按照上述步骤连续做2～3次，休息后可重复进行。
4．根据患者病情，可采用振动排痰机、体位引流等促进排痰的物理方法。但患有严重心血管疾病或年老体弱不能耐受的患者避免使用此方法，以免造成血氧饱和度下降和心律失常的风险。
5．痰液黏稠无力咳出、意识不清或建立人工气道的患者应协助吸痰。为患者吸痰时应尽量采用密闭式吸痰法，避免造成病毒传播。
6．严格无菌操作，加强口腔护理，避免呼吸道交叉感染。
7．病情平稳后或恢复期可指导患者进行肺康复训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸和使用呼吸功能锻炼仪。
缩唇呼吸：①嘱患者闭嘴用鼻深吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢、匀速呼气4～6 s。②吸气与呼气时间比以1∶2或1∶3为宜。③患者呼气时应放松，避免腹肌收缩。④每天可练习3～4次，每次重复8～10次。
腹式呼吸：①患者取平卧位或半坐卧位，两膝半曲，腹肌放松，一手放在胸部，另一手放在上腹部。②嘱患者用鼻深、慢吸气，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，吸气时腹部向外挺出，手感到腹部向上抬起；呼气时经口呼出，腹肌收缩，腹部向内凹陷，手感到腹部下降。③每天可练习2次，每次10～15min。注意呼气和吸气应均匀、缓慢。④根据患者情况，可同时配合缩唇呼吸。
呼吸功能锻炼仪：由呼吸训练器及吸气软管组成，可增加肺的通气量和咳嗽能力，防止痰液堆积。使用方法：①嘱患者用手托起呼吸训练器，先深吸一口气，然后用口含住吸气软管，慢慢吸气，呼吸训练器中的白色活塞可随吸气而缓慢提升。②白色活塞顶部升到目标刻度后，保持吸气状态停顿5～10 s，待白色活塞下降至底部，松开吸管，平静呼气。③根据患者病情，每天可练习2次，每次10～15min。
（四）腹泻护理
1．嘱患者卧床休息以减慢肠蠕动，注意腹部保暖。
2．鼓励患者适当饮水，根据患者情况给予清淡的流质或半流质饮食，避免生冷、纤维含量多、味道浓烈的刺激性食物。严重腹泻者应遵医嘱禁食。
3．预防水、电解质紊乱，遵医嘱给予止泻药物，口服或静脉补液。因腹泻发生脱水者，应及时给予补充液体、电解质和营养物质。
4．加强肛周皮肤护理，嘱患者排便后用温水清洗肛周，卧床老年患者及时清理大便，保持肛周清洁干燥。腹泻或大小便失禁患者应使用柔软不含酒精的湿纸巾擦拭肛周，擦拭后可涂抹皮肤液体保护膜等皮肤保护剂。
5．观察并记录大便的次数、颜色、性质和量，遵医嘱正确留取标本。
6．老年患者排便次数增加时需要注意防止其跌倒。
三、心理护理
新冠肺炎作为一种新型的呼吸道传染病，人群普遍易感，尤其是有基础疾病的老年人更易感染。且老年患者重症率及病死率更高，容易产生心理压力，心理障碍更敏感，应加强其心理疏导和护理。
1．动态评估患者的心理状况，注意识别患者的不良心理状态，如回避、麻木、警觉、焦虑、抑郁、失眠等表现。
2．向患者介绍病房环境和进行疾病相关知识宣教，提高患者对疾病的认知水平，缓解患者的不安与恐惧。
3．与患者建立良好的信任关系，加强巡视，主动了解患者的需求，积极为患者解决问题。
4．充分调动社会支持系统，协助患者通过手机等通信设备与外界亲属联系，提供连续的信息支持，消除不确定感和焦虑情绪。
5．对于轻症患者，采用非药物心理干预，指导患者进行心理放松训练，如渐进式肌肉放松训练、呼吸放松训练、正念训练。活动自如的轻症患者，可鼓励开展互助活动，互相支持。重症患者，建议药物联合心理干预治疗模式。
6．对卧床清醒患者给予准确的时间概念，使其保持白天清醒、夜间休息的习惯。
7．在床边操作过程中，通过言语、眼神交流、触摸、点头、握手和点赞等加强与重症患者的沟通，提供恰当的情感支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
8．发现患者存在严重不良的心理状态迹象，应及时引导患者接受精神卫生专业人员的援助。
四、管道护理
1．严格执行手卫生操作规范。
2．各种管道的位置、置管深度、通畅与否等必须做好记录和交接班。
使用无菌透明贴膜妥善固定中心静脉、动脉等导管，根据敷料类型定期换药，当穿刺点有渗血、渗液或敷料疑有污染时，及时更换。
3．保持管道连接端口清洁和无菌，避免继发感染。
4．保证各种管道连接紧密，避免受压、打折、移位、阻塞。活动或搬运患者时先夹闭引流管，防止引流液逆流。
5．妥善固定各种管道，注意采用非张力性固定方法，预防医源性损伤。
6．保持各种管道通畅，密切观察引流管引流液的颜色、性状、量等并做好记录，发现异常及时报告医生并处理。
7．及时倾倒引流袋内液体，引流袋定时更换，并在引流袋上标注更换日期和时间，如引流装置破坏或污染应及时更换。
8．告知患者注意事项，不可自行调整，翻身时避免牵拉。对于烦躁患者应适当约束双上肢，以防止发生非计划性拔管。
9．每日评估管道留置的必要性，尽早拔除不必要的管道。
五、常见血流动力学监测护理
（一）中心静脉压监测护理
中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测是指监测胸腔内上、下腔静脉的压力，是血流动力学监测中基本而常见的一种监测手段。适用于评估危重患者血容量、心脏前负荷及右心功能。
1．备齐用物（压力监测模块及导线、压力传感器、加压装置、500mL软包装生理盐水等），向患者解释目的、方法和注意事项。协助患者进行排尿、排便及清洁皮肤，更换清洁衣服。
2．安装监测模块及传感导线，将测压管系统与生理盐水及加压装置相连并加压至300mmHg，排空管道内气体。
3．连接测压管系统与中心静脉导管，检查导管是否通畅，冲洗管腔，确认波形。
4．将压力传感器放置于患者心房同一水平处（第4肋间与腋中线交界位置），关闭导管端，压力传感器与大气相通后调零点，将导管与压力传感器相通开始测压，观察波形并选择患者安静呼气末时读数记录。
5．严格执行无菌技术操作，保证测压管系统无菌，保持管道密闭，预防感染。
6．确保导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无打折，持续监测时要保持加压袋300mmHg的压力，冲洗速度为2～3mL/h，以保持导管通畅无阻。
7．测量过程中注意观察CVP波形。若有异常，应判断管路是否通畅，可先抽回血，脉冲式冲管后再次测量。
8．患者躁动、咳嗽、呕吐或用力时，均可影响监测数值，应在患者安静10～15min后进行测压。
9．注意观察导管穿刺口有无红、肿等异常，无菌敷料定期更换，潮湿或污染时应立即更换。
10．中心静脉测压系统需每3天更换一次管道及冲管液。
11．每天评估导管留置的必要性，预防导管相关性感染。
（二）有创动脉血压监测护理
有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器，利用监护仪直接测压的监测方法。
1．备齐用物（压力监测模块及导线、压力传感器、加压装置、500mL软包装生理盐水等），向患者解释目的、方法和注意事项。协助患者进行排尿、排便及清洁皮肤，更换清洁衣服。
2．安装监测模块及传感导线，设定标名为“ABP”。
3．将测压管系统与生理盐水及加压装置相连并加压（保持加压袋300mmHg的压力），排空管道内气体。
4．连接测压管系统与动脉导管，检查导管是否通畅，冲洗管腔，确认波形。
5．将压力传感器放置于患者第4肋间与腋中线交界处，关闭导管端，压力传感器与大气相通后调零点，将导管与压力传感器相通，观察波形并读数记录。
6．严格执行无菌技术操作，保证测压管系统无菌，保持管道密闭，预防感染。
7．妥善固定动脉导管，告知患者注意事项，不可自行调整，翻身时避免牵拉，防止导管脱出。
8．严密观察术侧远端手指或足趾的颜色、温度，评估有无远端肢体缺血，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。
9．持续有创动脉血压监测时要严密观察动脉血压波形变化，当动脉波形出现异常、低钝、消失时应及时冲洗管腔、调整置管肢体位置等。
10．持续有创动脉血压监测时要保持加压袋300mmHg的压力，冲洗速度为2～3mL/h，以保持测压管通畅，防止动脉内血栓形成。
11．动脉置管时间不宜超过7天，应每天评估导管留置的必要性，预防导管相关性感染。
12．拔出动脉导管后，应按压穿刺部位5～10min，凝血功能障碍者延长至20min，然后加压包扎30min，防止血肿形成。
六、人工气道管理
（一）人工气道建立配合
1．准备用物及评估患者：插管前检查用物是否齐全；清除患者口鼻腔内分泌物及义齿；协助患者取仰卧位，肩下垫一小枕，头略后仰，注意保暖，有效约束患者双手。
2．建立静脉通路，遵医嘱用药。
3．检查气管插管气囊有无漏气，润滑气管插管插入端。
4．插管前应先使用简易呼吸器辅助呼吸，提高患者血氧饱和度，以免因插管费时而增加患者缺氧的时间。
5．气管插管应使用标准快速顺序诱导插管，尽可能使用骨骼肌松弛药物，最大程度避免因患者呛咳引起病毒传播。
6．插管成功后，协助拔出导丝，使用简易呼吸器给氧或连接呼吸机辅助通气。
7．再次确认气管插管深度后放置牙垫，妥善固定，测量并记录气囊压力值。
8．协助患者取舒适体位。
（二）人工气道固定
1．保持气管导管气囊充气适宜，压力维持在25～30cm H2O。
2．气管插管可使用一次性固定器、胶布或棉带固定，保持患者面部清洁，防止汗水、分泌物降低胶布附着度，胶布松动时应及时更换，防止意外脱管。
3．气管切开导管可使用一次性专用固定带或带有衬垫的棉带进行固定，松紧以能容一指为宜，观察导管固定带与颈项皮肤的接触处，评估有无压力性损伤，建议在颈部及两侧粘贴敷料保护颈部皮肤。
4．每班检查气管导管是否固定妥善，记录导管型号、位置、置管深度、气囊压力情况。保持固定装置清洁、干燥，定时或污染时及时进行更换。
5．妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小的牵拉，注意应给患者头部足够的活动空间；为患者翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免牵拉导致气管导管脱出。
6．若气管导管意外脱出，应立即给予面罩或鼻导管吸氧，密切监测生命体征，同时通知医生，必要时给予简易呼吸器加压给氧并重新插管。
（三）人工气道湿化
吸入气体进行温湿化是维持气道黏膜完整、纤毛正常运动及降低呼吸道感染发生的重要手段之一，可促进气道分泌物的排出，保持气道通畅。温湿化方法可采用加热湿化器加热湿化或使用湿热交换器。
1．建议使用一次性双回路自带加热导丝、自动加水湿化器的呼吸机管路，以减少冷凝水的产生。
2．含加热导丝的呼吸机管路Y形接头处气体温度应设定为37℃。
3．加热湿化器内应用密闭输液器添加灭菌注射用水或灭菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物。
4．若使用湿热交换器，每日更换一次，当受到污染或气道阻力增加时应及时更换。
5．及时评估湿化效果，作为调整湿化的依据。湿化效果的判断：①湿化效果满意。痰液黏稠度一般，吸痰后仅有少量痰液滞留在吸引头内壁，易被水冲洗干净；患者安静，呼吸道通畅。②湿化不足。痰液黏稠，人工气道内形成痰痂，容易堵塞管道。③湿化过度。痰液稀薄、量多，需不断吸引。
6．呼吸机管路位置应低于人工气道，使用带集水瓶的呼吸机管路时应将集水瓶置于管路最低位，确保冷凝水的有效引流。
7．密切观察呼吸机螺纹管内冷凝水情况，及时清理，双人配合将冷凝水倾倒在内含2 000mg/L含氯消毒剂的收集桶内。
（四）经人工气道密闭式吸痰
建立人工气道的患者应采用密闭式吸痰法去除口鼻腔、气道过多的分泌物，保持呼吸道通畅。
1．吸痰指征：呼吸机的气道峰压增加，气道压力增高；患者血氧饱和度降低、心率加快、听到明显痰鸣音。
2．吸痰前评估患者的生命体征、意识、合作情况，评估机械通气模式。
3．选择适当规格的密闭式吸痰管，其外径不应超过气管导管内径的1/2。
4．注意密闭式吸痰管与人工气道、呼吸机管道连接正确、紧密，防止脱开。
5．严格无菌操作，连接吸引管，单手固定人工气道与呼吸机管道连接处，防止管路断开。关闭负压，将吸痰管插至人工气道远端，打开负压，用拇指和示指旋转自深部向上提拉吸痰管，吸痰动作应轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15 s。
6．正确吸冲洗痰管：冲洗前先按下密闭式吸痰管负压阀，再开放冲洗液（冲洗液可选择灭菌注射用水或生理盐水），冲洗完毕先关闭冲洗液，待充分将吸痰管内冲洗液吸尽后再放松负压阀，避免液体进入气道。
7．吸痰完毕，必须将吸痰管退出黑色指示线以上，以免堵塞气道，关闭密闭式吸痰管阀门。
8．密闭式吸痰管专人专用，每日更换，污染时应及时更换。
（五）拔除人工气道护理
1．准备用物及评估患者：吸氧、吸痰负压装置连接完好备用；评估患者的意识状态、气道保护能力、痰液情况、咳嗽能力及吞咽功能。
2．向患者解释，取得配合。
3．拔管前将气管插管内及气囊上方的分泌物吸引干净，防止套囊放气后被吸入到下呼吸道。更换干净的吸痰管，一人将吸痰管插入气管插管远端抽吸，同时另一人给气囊放气，嘱患者咳嗽并快速拔出气管插管。有鼻胃管患者拔管后再次确定鼻胃管是否在位。
4．气管导管拔除后，立即给予吸氧，保持半卧位；同时评价患者气道是否通畅，鼓励患者做深呼吸，咳嗽、咳痰。
5．为患者做口腔护理，观察口腔情况。嘱患者4h内禁经口进食。
6．密切观察病情，监测有无急性气道梗阻情况，及时处理拔管后并发症。
七、常用技术及护理
（一）吸痰护理
老年患者咳嗽排痰能力减弱，尤其是依靠呼吸机支持呼吸的患者，应定时评估呼吸道分泌物和肺部呼吸音情况，需要时给予吸痰。
1．吸痰指征：患者血氧饱和度降低、心率加快，听到明显痰鸣音；痰液黏稠难以咳出或者有呼吸窘迫综合征；呼吸机的气道峰压增加，气道压力增高。
2．吸痰前评估患者的意识、合作情况、生命体征及机械通气模式。
3．根据患者痰液的黏稠度及人工气道的管径选择适当的吸痰管。
4．采集痰液标本时使用密闭式吸痰管配套使用的集痰器，减少飞沫暴露。
5．对于有创机械通气患者应采用密闭式吸痰，避免呼吸机气流产生气溶胶引起空气传播。
6．严格无菌操作，按需吸痰，使用ARDS机械通气合并高PEEP的患者应尽量减少吸痰。
7．吸痰前后给予2min高流量吸氧或纯氧，提高患者的血氧分压。
8．吸引压力选择能够吸出痰液的最小压力，压力不应超过200mmHg。
9．吸痰时动作要轻柔，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液，严禁负压进管。
10．一次吸痰时间不宜超过15s，如患者痰液较多需要再次吸引时，应间隔2～3min，待患者耐受后再进行，连续吸痰不可超过3次。
11．吸痰过程中观察患者面色、心电变化、血氧饱和度及痰液性状、颜色、量等。一旦患者发生缺氧的症状如发绀，心率下降或心律失常时应立即停止吸痰。
12．痰液收集器应使用一次性密闭式抛弃型收集器，避免开放负压抽出的气体污染病室。痰液收集器内吸出液体达容积的2/3时应及时更换。
（二）氧疗护理
新冠肺炎患者呼吸功能受损以低氧血症最为突出。及时有效地纠正低氧血症、缓解患者呼吸窘迫和缺氧导致的继发器官损伤以及功能障碍，对改善患者预后具有重要意义。
1．氧疗同时持续血氧饱和度监测。
2．氧疗目标：建议维持血氧饱和度（SpO2）目标93%～96%。若患者合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭，降低SpO2目标至88%～92%。
3．氧疗时机：患者出现呼吸窘迫症状时，应立即给予氧疗。重型患者若呼吸窘迫症状不明显也建议氧疗。
4．氧疗方式：轻症患者初始给予普通鼻导管、面罩给氧；重症患者如呼吸窘迫加重或者标准氧疗无效、动脉血氧分压（PaO2）／吸氧浓度（FiO2）＜300mmHg、呼吸频率＞25次/min或影像学表现进展明显时，建议给予高流量吸氧（HFNC），患者佩戴外科口罩。如果HFNC高流量（60 L/min）、高浓度吸入（＞60%）1～2h内患者氧合指数持续降低（＜150mmHg）或呼吸窘迫症状明显加重或合并其他脏器功能不全，尽早气管插管。
5．对于＞60岁合并症多或PaO2/FiO2＜200mmHg的患者，建议收住重症医学科（ICU）。
6．氧疗过程中密切观察患者意识状态、心率、呼吸（频率、节律、深度）、发绀改善程度。动态评估呼吸困难和（或）低氧血症是否缓解。
（三）雾化吸入
雾化吸入治疗又称气溶溶液吸入疗法，是应用特制的气溶液装置将水和药物形成气溶胶的液体微滴或固体颗粒，使患者吸入并沉积于呼吸道和肺内，达到治疗疾病、改善症状的目的。
1．非负压病房不建议通过雾化吸入途径给药，以防止气溶胶产生和聚集而污染室内空气，应尽量避免使用雾化吸入。
2．不具备负压病区条件又必须进行雾化吸入时，首选定量吸入装置结合储雾罐方式。
3．无创正压通气过程中需雾化吸入治疗的，应使用螺纹T型雾化器串联于呼吸机管路和面罩之间。
（四）无创辅助通气护理
1．实施前向患者或家属解释无创呼吸机使用的目的以及使用过程中的注意事项，取得患者配合。
2．清除呼吸道分泌物，病情允许时协助患者取坐位或头高卧位。
3．选择合适型号的面罩，减少因漏气导致的病毒播散风险。
4．建议使用双回路的呼吸机，使用单管路无创呼吸机时，应在面罩和呼出阀之间加装病毒过滤器。
5．正确连接管道，确保呼吸机运转正常后再与患者连接，注意面罩或鼻罩的纵轴须与患者面部平行，头带固定需松紧适宜。
6．呼吸机管路排气孔方向不能正对患者或医护人员。
7．指导患者有规律地放松呼吸及主动配合机器呼吸。
8．保持呼吸管路通畅，妥善固定，防止牵拉、断开。
9．通气量较大、分泌物较多的患者，可能会出现口干或痰液不易咳出等情况，嘱患者适当饮水，鼓励并协助患者排痰。
10．观察漏气量、潮气量、人机同步情况、管道有无积水等，及时处理呼吸机报警。
11．观察患者意识、生命体征、呼吸状态、血氧饱和度的变化，发现病情异常时应及时向医生报告。
12．做好并发症的预防。①面部损伤：鼻梁或面部放置保护性衬垫；②胃肠道胀气：做好健康宣教，尽量做到经鼻呼吸，保持口腔关闭；③误吸：避免饱餐后使用无创通气治疗，必要时遵医嘱使用促进胃肠动力的药物。
（五）有创辅助通气护理
1．正确安装呼吸机管路，机器送气口及出气口安装细菌过滤器，更换患者即应更换一个。
2．检查呼吸机运转情况，配合医生调节呼吸机模式及参数。连接呼吸机管路与患者人工气道，妥善固定气管插管及呼吸机管路，保证管路安全。
3．做好气道湿化，维持吸入气体的温度在37℃，相对湿度100%。加热湿化器内只能加无菌蒸馏水或注射用水，禁用生理盐水或加入药物。
4．保持呼吸机管路位置低于人工气道，且回路端的集水罐处于最低位置，以利于冷凝水引流，及时倾倒管路的冷凝水。
5．及时准确记录呼吸机模式及参数，密切观察呼吸机各项参数变化，及时识别与处理呼吸机报警。
6．监测患者的意识、末梢循环、生命体征、血气分析、人机协调等情况，观察通气效果。
7．使用有创呼吸机通气的患者不可随意中断管路，特殊情况下必须断开呼吸机时，应使用呼吸机的待机功能，避免呼吸机气流产生气溶胶引起空气传播；如呼吸机无待机功能，应阻断呼吸机Y型管口，避免空气播散。
8．推荐使用一次性呼吸机回路，不建议常规更换，如有污染或损坏时及时更换。
9．落实预防呼吸机相关性肺炎的措施：①严格执行手卫生。②及时清除患者口鼻腔及声门下积聚的分泌物。③加强口腔护理。④床头抬高30°～45°。⑤保持气囊适当的压力（25～30cm H2O）。
八、其他专科技术护理
（一）镇静镇痛护理
疼痛造成患者痛苦，并可能给其留下精神创伤，而且会导致躯体应激反应，出现生理、心理和行为异常，如血压增高、焦虑、躁动甚至攻击行为，使治疗与护理措施难以进行。特别是危重症患者，有可能引发意外事件，并增加机体耗氧。对危重症患者实施疼痛管理和镇静能将其维持在一个相对舒适和安全的状态，并通过调节患者的代谢和以交感神经兴奋为主的神经内分泌活动，使其适应患病时期的循环灌注和氧合状态，减轻器官功能负担，促进恢复，尽可能减轻患者的精神创伤。
1．评估患者的健康史及病情，分析疼痛或焦虑、躁动不安的原因。
2．细心观察，耐心倾听患者的主诉，使用疼痛评估工具判断患者是否存在疼痛并确定疼痛程度。
3．遵医嘱正确用药，并加强对患者精神心理的支持和安慰。
4．密切观察药物效果，按时评估并记录疼痛、RASS镇静评分，对镇静镇痛程度进行严密监测，如果镇痛镇静效果不理想或镇静过度时应报告医生，及时调整药物种类及剂量。
5．密切监测患者的呼吸、循环情况，尤其是血流动力学不稳定的患者，应严密监测生命体征。
6．实施恰当的镇静策略。对于深度镇静（RASS镇静评分≤-3分）的患者，应实施每日镇静中断，加强监测和评估。对于RASS镇静评分≥2分的患者应使用ICU意识模糊评估法（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）进行谵妄评估，从而达到对谵妄早期预警、早期防治的效果。
7．加强基础护理，定时为患者翻身，预防压力性损伤。注意做好呼吸道管理，保持呼吸道通畅。
8．撤除镇痛镇静药后需密切观察患者的反应，一旦患者发生躁动等情况应采取措施，确保患者安全。
（二）俯卧位通气护理
俯卧位通气是一种肺保护性通气策略，有利于改善重症患者的氧合。
1．准备用物及评估患者：评估胃潴留情况，提前暂停胃肠泵入，必要时进行持续减压；清除呼吸道及口咽部分泌物；断开不必要的静脉通路，妥善固定引流管；在患者受压及骨突部位贴减压敷料，做好受压皮肤的保护；充分镇静镇痛，必要时使用肌松药。
2．脱下患者衣服，将电极片移至双肩及腹侧，妥善固定指脉氧传感器，保证在翻转过程中持续监测心率和血氧饱和度，保证患者安全。
3．至少由5人同时互相配合，实施体位变换：①一人站立于床头，负责患者头部，保证气管插管顺利并协调其他人的翻转动作。②患者左右侧各两人，先将患者转为侧卧位，再转为俯卧位，在患者双肩、胸部、骨等受压部位垫软枕或啫喱垫。③头偏向一侧，在受压侧头部垫上U形枕垫，预防气管导管受压，并保证患者舒适。④将患者双上肢与身体两侧平行或略外展放置，前臂向上放于头部两侧或向下放置于身体两旁，保持功能位，避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂丛神经损伤。
4．连接并打开所有静脉通路，妥善固定引流管。
5．严密观察病情，监测生命体征、血氧饱和度、血气分析等变化。
6．保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
7．适当抬高头部并空出眼部与耳郭，防颜面水肿及角膜损伤。
8．观察受压部位及血运情况，每2h改变头部及上肢位置，以免发生压力性损伤。
（三）床旁血液净化护理
血液净化是指通过对流、弥散等原理去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要的物质的治疗方法。血液净化目的是清除体内的代谢废物或毒物，纠正水、电解质及酸碱的失衡。
1．遵医嘱选择合适的治疗模式、滤器、抗凝方式和治疗剂量。
2．评估深静脉血管通路的通畅性，严格做好血管通路连接口的消毒。
3．正确连接管道，CRRT整入ECMO治疗时需双人核对连接方法及连接的紧密性。建议CRRT的引出端及回输端均在ECMO氧合器后。
4．妥善固定，避免管道渗漏、打折、受压，防止脱管。
5．加温装置调至适当温度，注意保持患者身体暖和，防止患者发生低体温。
6．严格执行无菌操作，配置、更换置换液时保证无菌。
7．确保血液管路系统通畅，注意观察血液管路、滤器有无血凝块、血液颜色是否新鲜等。
8．严密监测患者神志及生命体征变化，监测患者血气、电解质、血常规、肝肾功能、凝血功能。
9．准确计算液体出入量，正确设置血流量、每小时脱水量、置换液速率等，根据病情及血流动力学监测指标及时调节各流速。
10．确保血泵正常运转，合理设置报警值，及时有效处理报警。
11．监测患者的治疗效果，及时发现并处理潜在的并发症如血压过低、体温过低、电解质紊乱、血小板减少等。
12．滤出液用2 000mg/L的含氯消毒剤浸泡30min后再倾倒。
13．每次治疗结束后严格消毒血管通路口，用管腔容量的100%～120%的封管液封管，依患者出凝血情况选择合适的封管液浓度（1∶1或1∶2或1∶3肝素钠盐水）。封管后用无菌敷料覆盖，妥善固定，防止污染、漏血。
（四）体外膜肺氧合护理
体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种通过机械装置对心脏功能或肺脏功能衰竭的患者进行持续体外心肺功能支持的技术。目前临床常用的ECMO模式有“静脉-静脉”ECMO（V-V ECMO）和“静脉-动脉”ECMO（V-A ECMO）2种，前者适用于仅需要呼吸支持的患者，后者可同时完成心肺替代治疗。新冠肺炎以肺泡为主要攻击靶点，重症患者因累及肺部而导致严重呼吸衰竭。因此，新冠肺炎患者应用ECMO的主要目的为呼吸支持，首选“静脉-静脉”体外膜肺氧合技术。
1．患者接受ECMO治疗期间，应给予充分的镇静镇痛，维持患者RASS镇静评分在-4～-3分。
2．妥善固定管路，用面积大于10cm×15cm的无菌透明贴膜固定导管；做好置管深度交接班。
3．保持管路通畅，避免发生牵拉、移位、打折、渗漏和脱落等情况，保证ECMO管路的密闭性。
4．注意观察的泵转速与流量，流量应保持恒定。体位改变、吸痰等操作可能引起导管血流不畅，进而导致流速下降。
5．监测氧合器出入口压力，膜肺有无血块、膜前／膜后压力、静脉管路有无抖动，如有异常及时处理。
6．持续心电监护，密切观察患者意识、生命体征变化，维持平均动脉压（MAP）60～65mmHg、中心静脉压（CVP）＜8mmHg、SpO2＞90%、氧分压（PaO2）维持在200～300mmHg、二氧化碳分压（PaCO2）维持在200～300mmHg、体温维持在35～36℃。
7．监测尿量、电解质、动脉血气分析等。
8．遵医嘱给予抗凝剂并定时监测凝血指标，维持活化凝血时间（ACT）为160～200 s，必要时遵医嘱输注血液制品。
9．密切观察穿刺部位有无活动性出血、渗血、肿胀等情况，渗血较多时及时更换敷料。每班检查测量双下肢腿围、观察术侧下肢是否肿胀、末梢血运情况如足背动脉搏动、皮温、颜色等，发现异常及时处理。
10．尽量减少穿刺次数，吸痰、清洁口腔、留置胃管时，动作轻柔，预防出血。
11．加强皮肤护理，使用气垫床或防压力性损伤敷料。在妥善固定各管道，不影响血流量的前提下，每2～3h帮助患者变换一次体位。进行翻身时，最少应有3位护理人员同时进行。
九、中医护理
新冠肺炎属于中医学“疫”病的范畴，病机特点为“痰、热、疾、毒、虚”，本病发则多肺胃同病，以肺为主，累及心脾肾，重者湿热蕴蒸，疫毒闭肺。患者初期以寒湿郁肺和外寒内热两型为主，中期以寒热错杂为先，重症期为疫毒内闭多见，恢复期重在肺脾气虚。护理当以固护正气为重，兼予清化病邪为原则，做到“未病先防，既病防变”。在护理患者时，着眼整体，根据疾病的分期、患者的临床表现和舌象、脉象的变化，辨证施护。
（一）中医情志护理
中医历来重视情志过度对疾病的影响。在护理患者的过程中注意给予患者支持性心理治疗，细听倾诉、积极鼓励、提高患者康复的信心。如采用中医五行音乐疗法，对患者的情绪进行调节，如《春江花月夜》《平沙落雁》等；失眠的患者指导采取冥想、瑜伽、太极拳、气功等放松训练，以缓解负性情绪，从而使机体保持平衡与稳定。
（二）饮食护理
新冠肺炎患者宜清淡饮食，多食新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅，忌食肥、甘、厚腻、辛辣的食物。湿热郁肺的患者可进食清热祛湿的食物，如鱼腥草、薏苡仁、梨、枇杷、金银花等；寒湿郁肺的患者可进食祛寒湿宣肺的食物，如姜糖水、甘草、陈皮、杏仁等；处于恢复期的患者可进食一些益气养阴、健脾补肺的食物，如西洋参、沙参、麦冬、茯苓、山药、莲子、百合等。
（三）中医传统特色疗法
中医特色疗法如穴位按摩、穴位贴敷、耳穴压豆、刮痧、穴位注射、拔火罐等固护患者的正气，缓解患者的临床症状。对于高热的患者，在常规护理的基础上，可选取大椎或井穴点刺拔罐放血，每天一次。对于寒湿的患者可采用清艾条温和灸穴位，每穴15min，每天一次，选取的穴位有合谷、足三里、神阙、肺俞等，中医辨证为实热、阴虚发热者禁止灸疗。对于疫毒闭肺的重症患者，可选取肺、肾、大肠、神门、脾进行耳穴压豆，每2～3天一换；此外，可以在少商和耳尖刺络放血，以利宣肺开闭。
（四）中医康复护理
对于轻型、普通型和恢复期的患者，可根据患者的身体状态及运动偏好，指导患者进行呼吸导引、六字诀、八段锦、简易太极拳等进行训练，对意识清醒的重症患者可考虑六字诀训练。康复训练的强度应循序渐进，避免过度疲劳，当患者出现自觉心慌、呼吸困难、汗出等不适，应及时终止训练。
（廖游玩、谢银均、任晓晓）
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