第二章　新冠肺炎老年患者特点

第一节　老年人的特点

一、老化对老年人的影响

老化（aging）是个体发生的与增龄相关的生物学改变。老化过程（或称衰老过程）是自出生后在人生过程中所发生一切变化的总称，其受环境、生活方式和疾病状态的影响。老化会引起老年人各个身体系统、组织器官的生理变化和功能减退。

（一）呼吸系统

1．鼻、咽喉

老年人腺体萎缩，分泌功能减退，鼻道变宽，鼻黏膜的加温、加湿和防御功能下降，腭扁桃体明显萎缩，易患呼吸道感染。由于咽喉黏膜、肌肉发生退行性变或神经通络障碍，防御反射变得迟钝，因而出现吞咽功能失调，易发生呛咳、误吸甚至窒息。

2．气管和支气管

老年人气管软骨钙化、弹性降低，气管和支气管黏膜上皮萎缩、部分纤毛倒伏和功能减退，黏液-纤毛转运功能减退，加之有效咳嗽反射功能减退，容易导致黏液潴留，小气道管腔变窄，气流阻力增加，老年人易发生呼吸道感染及呼气性呼吸困难。

3．肺

老年人肺泡萎缩、弹性回缩能力下降，容易导致肺不能有效扩张，肺通气不足。肺动脉随年龄增加出现肥厚、纤维化等，使肺动脉压力增高。肺毛细血管黏膜表面积减少，肺灌注流量减少，因而，老年人肺活量逐渐降低，残气量上升，肺泡与血液、气体交换的能力减弱，换气效率明显降低。

4．胸廓及呼吸肌

老年人胸腔前后径增大，易出现桶状胸。肋软骨钙化使胸廓顺应性变小，从而导致呼吸费力。肋间肌和膈肌弹性降低，进一步影响胸廓运动，从而使肺通气和呼吸容量下降。所以，老年人易胸闷、气短、咳嗽、排痰动作减弱，致使痰液不易咳出，造成呼吸道阻塞。同时，呼吸道黏膜分泌性免疫球蛋白A（sIgA）、非特异性核蛋白合成分泌减少，纤毛受损，局部防御屏障减弱，免疫防御功能降低，加上伴有肺气肿，肺功能差，故老年人容易发生肺部感染，导致肺功能的进一步损害，严重时甚至引起呼吸衰竭。

（二）心血管系统

老年人心肌收缩力减弱，心排血量降低，心脏瓣膜退行性改变愈发明显，血管硬度增加使收缩压升高，舒张压降低，脉压增大；血管弹性降低、血液回流不佳，易导致体位性低血压、静脉曲张、水肿等。心脏的神经调节能力进行性下降，心脏节律细胞数目减少，增加了心肌的不稳定性，也降低了对交感神经冲动的反应力，容易出现心律失常。

（三）消化系统

1．口腔

衰老常伴随牙齿的磨损、脱落以及牙龈的破坏，佩戴不合适的义齿，唾液分泌减少造成口干等均可引起咀嚼功能下降，吞咽困难；渴感的缺失，容易出现脱水。

2．食管

食管扩张、蠕动减少、食管下段括约肌松弛，易导致食物反流、误吸。

3．胃

胃酸及胃蛋白酶分泌减少、胃排空时间延长，影响营养物质的吸收及代谢产物的排出，易发生消化不良、营养不良。

4．小肠及大肠

小肠吸收功能下降，易导致消化吸收功能下降和营养不良的发生。胃肠血流量减少，胃、结肠蠕动功能下降，故常发生便秘。

5．肝脏

肝脏功能明显减退，肝细胞酶活性降低，解毒功能下降，易引起药物性肝损害，影响药物代谢。

（四）泌尿系统

膀胱肌肉萎缩、膀胱括约肌收缩无力、容量减少，易出现尿失禁、残余尿增多、尿频、夜尿增多情况。因女性膀胱下垂、男性前列腺增生、水分摄入不足、尿液酸性降低等，易造成尿路感染。

（五）内分泌及代谢系统

合成激素减少，包括睾酮、生长激素、胰岛素样生长因子-1，糖尿病、动脉粥样硬化、甲状腺疾病发生率增高，绝经期女性骨质疏松症状明显。垂体分泌的抗利尿激素（ADH）分泌减少、导致肾小管的重吸收减少和细胞内外水分的重新分配，继而出现多尿，特别是夜间尿量增多等现象；钠潴留能力降低、口渴感觉下降，易出现脱水、高钠血症及低钠血症的情况。

（六）运动系统

从40岁开始，人的肌肉组织以每年1%～1.5%速度递减，至80岁时丧失约50%的肌肉组织。骨质疏松、骨密度降低，容易发生骨折。关节僵直，肌肉萎缩，易发生跌倒。因骨细胞与其他组织细胞的老化，骨的修复与再生能力减退，容易导致骨折后愈合时间延长或不愈合的比例增加。由于老年人卧床不起或限制在轮椅上等，使活动更加减少，进一步导致肌肉的老化，形成恶性循环。

（七）中枢神经系统

中枢神经、外周神经及自主神经均呈退行性病变。神经细胞减少，脑组织萎缩，神经突触及递质减少导致反射迟钝，记忆力、判断力下降，动作协调能力下降，容易发生跌倒。

（八）血液系统

血红蛋白、红细胞减少，贫血表现；白细胞减少，抵抗力下降。总血容量减少，对出血、失液耐受力低。

（九）免疫系统

免疫系统的功能随年龄增长逐渐下降，自身免疫稳定性削弱或失调。随之而来的是感染以及免疫综合性疾病的发病率增加，加速了人体衰老的进程。

（十）感觉器官

1．皮肤

皮肤干燥、菲薄，皮脂腺及汗腺分泌减少使得老年人经常感到皮肤干燥而容易引起瘙痒，尤其在冬季更严重。对冷、热、痛、触觉等反应迟钝，长期卧床者易出现压力性损伤。

2．视力下降

表现为适应性调节能力下降、低对比视力下降、暗适应困难、色觉下降、注视野缩小、阅读能力下降。

3．听力下降

多表现为高频听力受损。

4．嗅觉和味觉

嗅觉和味觉减退，表现为咸味觉，口味变重。

二、老年患者的特点

老年患者与成人患者不同，有以下特点：

（一）老年疾病的特点

1．起病隐匿

病理变化与生理性老化难以区分，早期诊断困难，往往延误诊断。

2．同时罹患多种疾病

老年人的共病发生率高使医疗决策变得复杂而困难，传统的专病诊疗不适用于老年人，而反复就诊于多个专科，发生不良事件的风险也显著增加，增加老年患者失能率和死亡率。

3．症状、体征不典型

病情重、症状轻，容易误诊、漏诊。临床表现不典型，甚至不表现出临床症状，如衰弱高龄老人肺部感染时，并不表现为发热、咳痰，而是出现纳差和谵妄。

4．易出现意识障碍

有些老年人常以意识障碍为首发症状，如脑卒中等。

5．易出现并发症和后遗症

老年人易出现并发症，如水、电解质和酸碱平衡紊乱，运动障碍，压力性损伤等。因器官老化、功能低下、患多种慢性病，易出现多器官功能衰竭。

6．病程长、康复慢。

（二）老年人护理的特点

1．病史采集困难

因听力减弱，记忆和感觉功能减退，语言表达不清，理解能力和思维能力迟缓，采集反应真实情况的病史有困难。通过照顾者提供的现病史不确切或不够全面，影响早期的疾病诊断。

2．依从性较差

对服药等医嘱执行不完整。

3．合并多种老年综合征，用药种类多

因多病共存，常需服用多种药物，同时自行服用中药、中成药。

4．药物疗效反应不一

老年人个体差异大，对药物反应不同，用药剂量存在差异。

5．药物不良反应多

老年人肝肾功能减退，药物代谢缓慢，半衰期延长，容易导致药物蓄积，致使药物不良反应明显增多。

（三）老年综合征

老年综合征（geriatric syndrome）是指发生在老年期，由多种因素造成的一组症候群，是躯体疾病、心理、社会及环境等多种因素累加的结果，即“多因一果”。常见的老年综合征表现有跌倒、痴呆、吞咽障碍、尿失禁、便秘、疼痛、谵妄、抑郁等。老年综合征会造成一系列严重的后果，如跌倒引起的髋骨骨折，死亡率高，致残率高。老年综合征严重影响老年人的身心健康和生活质量，需要多个专科密切合作，联合制定诊疗方案。

（四）失能

失能（disability）是指一个人在日常生活中基本活动能力或生活能力的丧失或受限。衰老、慢病、老年综合征和医源性问题均可导致老年人部分失能或失能，最终丧失独立生活的能力。步态异常、跌倒、视力障碍、听力障碍、抑郁、疼痛、痴呆和睡眠障碍对功能的影响最突出，衰弱症被认为是失能前的窗口期，需要引起高度重视。

国家卫生健康委数据显示，2019年，我国失能老年人超过4 000万，部分失能和失能老人具有长期照护需求，主要包括日常生活照料、基础医疗护理、专科医疗护理、健康指导等，需引起高度重视。

三、老年患者照护要点

老年患者不同与年轻患者，由于具有以上特点，他们的照护需求也是独特而复杂的。在照护老年患者时，应对患者做全面而细致的评估，达到“全人”个体化治疗，采用多学科护理团队模式，满足患者各个方面照顾的需求，加强个体自我照顾能力，使老年人保持尊严和舒适，提高生活质量。

1．细致观察病情，做出完整的护理诊断

严密监测患者的意识、生命体征等，老年人患病缺乏典型症状和体征，应仔细观察症状、体征等微小变化，及时发现和处理。

2．加强基础护理

营造适宜的病室环境，防止患者受凉感冒。护理工作应尽量保证病房的安静，利于患者休息和睡眠，做好病室的消毒和清洁工作。

3．注重心理护理

老年人更容易产生焦虑、恐惧、失眠等现象，甚至产生厌世情绪，在护理工作中要做好对患者的解释和疏导，耐心倾听。

4．监测用药

对患者所用药的药理作用、常用剂量、不良反应和注意事项要熟悉，对不良反应要做到早发现、早处理。

5．重视饮食护理

根据病情进食。

6．健康指导

向老年人科普疾病预防和治疗知识，做好老年疾病保健，定期检查。根据自身情况选择适合自己的运动，积极参加社会活动。

四、在医疗决策中的注意事项

（一）老年患者的文化背景、宗教信仰、价值观和世界观

在医疗决策中，这些因素会影响患者的选择和意愿，也增加了医患、护患沟通难度。

（二）患者是否具有决定能力

首先评估患者是否具有决定能力，尊重患者自主权。沟通时采取多种方式，面谈时把患者无法理解和决定的内容用书面形式表达。

（三）知情同意书

在患者病情恶化前，对于一些病情不乐观的患者，住院前就要了解其有无立生前预嘱（living will），然后就抢救和特殊治疗与患方签署知情同意书。伦理学上以患者本人的意愿优先，但在我国通常由家属代替老人做出医疗决定，这有可能会违背老人的意愿，需要与家属沟通，告知患者应有的权益。

（四）家庭支持、社会支持、保险政策

我国空巢老人多，各地区发展不平衡、保险类别多、差异大等特点都为方案的制定与执行增加了难度。社会工作者和个案管理员在治疗老年患者的同时，需要关注患者家属、照顾者，或者是社区能够给予的帮助。

（五）患方教育

在社区，慢病的管控以家庭为单位，相互监督更为重要。要教育老年人不是所有的身体问题都需要干预。在每次就医时要随时携带用药记录单，尤其对于多重用药的老年人，每次入院都应根据病情调整用药方案，定期核查。对于进入缓和医疗阶段的患者，应减少用药。

（黄巧、许智红）