第二节　危机后常见精神卫生问题

就像一颗石子投入平静的湖面会激起涟漪一样，危机事件也会形成攻击波，一切与事件有关的人都可能受到影响，包括危机当事人、家属、救援人员，甚至旁观者。对这其中的大多数人来说，最初的心理应激反应会随着时间的流逝慢慢减轻，直至消失，而有一部分人则会存在较长时间的应激反应，甚至发展出各种形式的精神疾病。危机后常见的精神卫生问题包括：急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍和自杀问题。

一、急性应激障碍

急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）是指因遭受刺激或者严重的精神打击而产生的一系列较强的生理心理反应。ASD一般在应激事件发生后几分钟内至几小时内出现，属于一过性障碍，病程较短，但是明显长于急性应激反应的时间，一般持续几小时至几天，通常在1个月内缓解。如果处理不当容易转为创伤后应激障碍。

ASD症状变异性很大，初期表现多为呆滞状态，表现为意识范围局限、注意狭窄、不能领会外在刺激、定向障碍；接着一部分当事人的表现是对周围环境的进一步退缩，表现为少语少动、目光呆滞、不回答问话；另一部分当事人则表现为激越性活动过多，如逃跑反应或神游。急性应激障碍者常存在惊恐性焦虑症状，如心动过速、出汗、面红耳赤等。当ASD缓解后，当事人对于发作可能有部分或完全的遗忘。

ASD的影响因素主要是应激事件本身。灾难性或异乎寻常的心理社会刺激更易引发ASD。多数病人发病在症状上与精神刺激的内容有关，其病程和预后也与是否能够及早消除精神因素有关。ASD可发生在各年龄期，多见于青壮年，男女发病率无明显差异。即使在重大灾难性危机事件发生后，并不是所有暴露于灾难的个体都表现出急性应激障碍，个体易感性和应付能力在急性应激反应的发生及表现的严重程度方面有一定作用。

根据中华精神科学会2000年颁布的《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3），急性应激障碍的诊断标准如下：①以急剧、严重的精神打击作为直接原因。②在受刺激后即刻（若干分钟至若干小时）发病。③表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。④如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。

诊断为ASD，当事人必须符合下列至少一项症状：①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性。②有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。社会功能受损情况也可作为ASD症状严重程度的诊断标准。

二、创伤后应激障碍

创伤后应激障碍（post traumatic disorder，PTSD）是指个体经历重大创伤事件后，所导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍。PTSD一般在创伤后6个月内出现，病程至少持续1个月以上，可长达数月或数年，个别甚至达数十年之久。其中病期在3个月之内的称为急性PTSD，病期在3个月以上的称为慢性PTSD，而若症状在创伤事件后至少6个月才发生则称为延迟性PTSD。PTSD的三大核心症状有：

1．创伤性再体验症状　主要表现为当事人常以错觉、幻觉（幻想）的形式重新“看见”创伤时的情境，这个过程就是我们通常所说的“闪回”。这种闯入性的创伤体验反复发生，即使在没有警告、刺激或者相关的引发物时，PTSD当事人也能生动地看到创伤时的情景或片断，仿佛创伤再次发生，当事人会不断置身危机情境中，一遍遍重演当时所表现的各种情感，出现强烈的心理和生理反应，如恐惧、恶心、抑郁、心跳过速、呼吸加快、出汗等。这种重复体验的症状不受当事人控制，随时都可能闯入，任何一点与创伤事件有关的线索或象征意义都可能触发体验，使当事人重新掉入深渊。如一个经历重大车祸创伤的PTSD当事人，在经过加油站加油，闻到刺鼻的汽油味时，突然产生了强烈的创伤体验，车祸时的场景仿佛回到眼前，令当事人感到恐惧。创伤性再体验也可以发生在睡梦中，当事人会在梦境中反复出现与创伤性事件密切相关的场景，并产生相关的情感体验。当事人在梦中惊醒后，这种体验还有可能延续下去。

2．回避症状　主要表现为当事人长期或持续性地极力回避与创伤经历有关的事件或情境，拒绝参加有关的活动，回避创伤的地点或与创伤有关的人或事，有些当事人甚至出现选择性遗忘，不能回忆起与创伤有关的事件细节。从社会功能上看，当事人与他人情感疏远、缺乏交流，对周围环境不反应，快感缺乏。

3．警觉性增高　当事人存在自主神经过度兴奋状态，表现为高度易感（对环境非常敏感，甚至会花过度精力去寻找环境中的威胁信息）、易激惹（对刺激反应过大，易怒）、惊跳反应增强（时常被微小的刺激“吓一跳”）、睡眠困难（难以入睡或易惊醒）、难以集中注意力等警觉性增高症状。警觉性增高是人类面临危机时的适应性反应，有助于帮助我们逃离危险，但在日常平稳的环境中，过度的警觉性会扰乱人的正常生活，使人感到衰竭，影响机体健康。

PTSD的影响因素既包含事件本身，也与个体易感性因素密切相关。影响PTSD患病率的因素分别有：①创伤事件的类型：越容易发生、对个体冲击越大的事件，越容易引发PTSD。②人口统计学特征：受教育水平低人群、低收入人群、居住在中心城市人群、婚姻不幸人群（尤其是女性）暴露于创伤事件的危险性更高，更值得被关注。在经历同一创伤事件后，女性的PTSD发病率明显高于男性，提示女性比男性更易发生PTSD。③共病：患有重症抑郁、焦虑障碍、物质滥用等精神疾患，以及如高血压、支气管哮喘等心身疾病的当事人更易发生PTSD。同时，PTSD也可能促使这些疾病的发生和加重，因此患有此类疾病或有家族史的创伤遭遇者更应受到关注。

PTSD的诊断除应满足以上三种典型症状外，还应参考时间，一般要求当事人的症状发生6个月内有重大创伤经历，否则应考虑做出焦虑、强迫或抑郁诊断。但如果当事人临床表现典型，即使其经历创伤事件的时间已超过6个月，也可诊断为延迟性PTSD。《美国精神障碍诊断统计分类手册》中提到，有很多在童年期受到虐待，特别是性虐待的人，直到青春期或成年之后才发病。此类当事人除了具有PTSD三大典型症状外，还可能伴有情感紊乱（如强烈的情绪波动、自伤或自杀等），人际关系紊乱（如自我关心不足、无法信任他人等），躯体化（生理上的各种不适）和分离性症状（如记忆缺失，不能回忆创伤完整过程等），严重者可能进一步伴随人格障碍。

三、适应障碍

适应障碍（adjustment disorder）是指在明显的生活改变或环境变化时所产生的情绪失调，常伴有一定程度的行为变化和生理功能障碍等，当事人社会功能有一定损伤，但并不出现精神病性症状。适应障碍一般出现在应激发生后的1个月内，当应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。

适应障碍的表现类型非常多样，常以抑郁、焦虑、其他情绪紊乱、品行障碍等各种症状出现。可以说，适应障碍包含了创伤后个体所发生的多种症状，这些症状的突出程度不足以使当事人被认定为患有更为特异的精神障碍（如ASD、PTSD、抑郁症、焦虑症等），但确实给当事人带来了不适感和不良影响，并有强有力的证据（或推断）表明如果没有应激源它们就不会出现，那这类症状都可以被认为是适应障碍。

适应障碍也与应激事件的严重程度和个人素质差异有关。适应障碍常发生于适应生活中的明显改变或应激事件带来不良结果的过程中，典型事件如居丧、离婚、出国、移民、入伍、退休、岗位变换、慢性或严重躯体疾病、经济危机等。同时，个体的适应能力、应对方式、认知风格、来自家庭和社会的支持以及个体当下的生理状况也可能会造成适应障碍。

CCMD-3中关于适应障碍的诊断包括如下标准：

（1）以明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如出国、入伍、退休等）；

（2）有理由推断生活事件和人格基础均对导致精神障碍起着重要作用；

（3）以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列一项：

①适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；

②生理功能障碍，如睡眠不好、食欲缺乏等。

（4）存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。以社会功能受损情况作为症状严重程度的诊断标准。诊断须排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍等。

四、自杀（或杀人）

将自杀问题作为危机后常见精神卫生问题提出，是因为危机幸存者是自杀的高发群体，危机干预者经常要面对有自杀或杀人倾向的来访者。同时，自杀（或杀人）本身也作为危机的应激源存在。对自杀概念及特征的理解有助于危机干预工作者更好地评估来访者的危险性，以便及时做出干预。这里所提到的杀人，是指有时处于危机中的个体可能会杀人，并且把特定或随机的受害者设为攻击目标。这种行为并不以获得金钱或其他某种利益为目的，而单纯是为了减少精神上的痛苦而产生的表现性行为。这些杀人者在伤害别人后往往会做出伤害自己的举动，希望用这种方式来摆脱当下感受到的困境。

自杀学创始人Shneidman认为，自杀是一种由自我引导的有意识的毁灭性行为。最好的理解是，在多重困境中，以及陷入了因为不能够满足心理需要而引起的紧张和不能够容忍的心理中时，有需要的个体把自杀（或杀人）看作是解决问题的最好方法。不论自杀有没有造成实际死亡，只要有这样的行为或计划，就应该被认定为自杀。

自杀可以被分类为：①自杀死亡：自杀或自伤行为已经实施并造成死亡。②自杀未遂：自杀行为已经实施，但未造成死亡。③自杀观念：包括个体通过直接或间接方式表达自我终止生命的意思，个体已经有了终止生命的计划，语言或非语言交流能揭示自杀的观念。

评估某个个体自杀或杀人的危险性并不容易。事实上，很长一段时间内，即使各国家从各层面上都做了很多预防自杀的工作，自杀率却并没有明显下降，首要原因就是因为很难确定哪一个有自杀倾向的个体最后会自杀。危机干预工作者必须要清晰地认识到这一问题，并在危机干预工作中及时普及给志愿者和当事人的监护人；任何时候只要个体表现出下列4～5个危险因素，都应该马上被纳入高自杀风险的范畴加以防范：

（1）表现出自杀或者杀人的冲动和强烈意图；

（2）有自杀的家族史，受到伤害威胁及他人虐待；

（3）有自杀未遂史（重点关注）；

（4）制订了详细的自杀计划（重点关注）；

（5）最近经历了亲人死亡、离婚或分居；

（6）家庭因遭遇丧失亲人、虐待、暴力或因当事人遭受性虐待而失去平稳；

（7）陷入某个创伤性损失的周年纪念日的痛苦中；

（8）患有精神疾病（并未经医生许可私自停药）；

（9）有药物或酒精滥用史；

（10）最近有身体上或精神上的创伤；

（11）有疾病治疗失败史、慢性疼痛，或处于疾病晚期；

（12）独居并与他人断绝联系；

（13）患有抑郁症、处于抑郁症恢复期，或者最近因抑郁症而住院治疗；

（14）分发个人珍爱的财产或处理个人事务；

（15）情绪特征或行为有很大变化，比如冷漠、退缩、孤独、易怒、恐慌和焦虑，以及社交、睡眠、饮食、学习、穿衣、打扮和工作习惯变化；

（16）感到深深地绝望或无助；

（17）陷入以往经历过的躯体、情感或性虐待情节，并难以自拔；

（18）明显表现出与正常情绪行为特征不一样的情绪，如愤怒、侵犯、孤独、内疚、敌意、悲伤和失望；

（19）面对经济损失的威胁；

（20）有受迫害的想法；

（21）在应对性取向问题上有困难；

（22）意外妊娠；

（23）有逃亡或监禁史；

（24）在谈话、写作、阅读选择、艺术品或绘画中体现关于抑郁、死亡和自杀的想法和主题；

（25）表达如果他死了，也不会被人怀念；

（26）经历了慢性或急性应激事件。