实用玻璃体视网膜手术
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第二节 视网膜的解剖特性

视网膜是一层薄而透明的组织,位于眼球壁最内层的后2/3部位。向后止于视盘,向前止于锯齿缘,与睫状体平坦部的无色素上皮相延续。视网膜的内表面与玻璃体相接触,外侧为脉络膜。视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮之间存在潜在间隙,两者仅在视乳头和锯齿缘紧密附着,是视网膜脱离的解剖基础。眼底分为后部眼底和周边眼底两部分。后部眼底以涡静脉巩膜管内口后缘连线作为前缘,其包括后极部、黄斑区:后极部眼底仅包括视乳头以及颞侧上下血管弓周围在内的范围;黄斑区为颞侧上下血管弓之间的横椭圆形区域。涡静脉巩膜管内口后缘连线至锯齿缘间的环形带状区域为周边眼底,包括中周部眼底和远周边部眼底。中周部眼底亦称赤道部,为赤道前后2个视盘直径(DD)的环形带状区域,宽约4DD。赤道前2DD至锯齿缘间大约2DD宽的环形带状区域为远周边部眼底。此外,睫状神经与其伴随动脉可将眼底划分为4个象限。睫状长神经与其伴随动脉可视为水平的分界线,在颞侧容易看到。睫状短神经与其伴随动脉相互不平行,分布不规则,纵形走向并不垂直,上方向颞侧偏位,下方向鼻侧偏位,所形成的纵形分界线可视为垂直分界线。
图1-2 黄斑区结构示意图
A:凹部;B:中心小凹;C:中心凹;D:旁中心凹;E:中心凹周围区
视网膜后极部上下血管弓之间的区域称为黄斑(macular),因中央无血管的凹陷区富含叶黄素使其外观色略黄而得名。其中黄斑区又分为凹部(umbo)、中心小凹(foveola)、中心凹(fovea)、旁中心凹(parafovea)和中心凹周围区(perifovea)。具体地说,黄斑包括一个边缘、斜坡和底。凹部是黄斑中心凹陷的底,150~200μm。底对应的中心小凹,约350μm,代表黄斑的精确中心。中心凹直径1500μm,相当于视盘大小,它包括1个薄薄的底、1个22°的斜坡和1个厚的边缘,其中央250~600μm为无血管区(图1-2)。
视网膜神经上皮层从外向内可分为9层(图1-3):
图1-3 视网膜各层组织结构示意图

1.视锥细胞、视杆细胞层

由光感受器的内外节组成。

2.外界膜

为一层薄网状膜,由邻近光感受器和Müller细胞之间或Müller细胞相互之间的粘连小带构成。

3.外核层

主要由视锥细胞和视杆细胞胞体组成。光信号在这里经过一系列的处理,转化为细胞兴奋性的变化,并通过突触联系传递到相邻的双极细胞和水平细胞。

4.外丛状层

光感受器的末梢在此与水平细胞和双极细胞的神经突起形成联系。光感受器的谷氨酸释放,通过不同的谷氨酸受体使得双极细胞处于兴奋或者抑制状态;同时,与水平细胞的突起构成横向联系,使光信号在这里得到第一次加工。

5.内核层

由水平细胞、双极细胞、无长突细胞和Müller细胞的细胞核组成。水平细胞的胞体靠近外丛状层的边缘,突起进入外丛状层与光感受器和双极细胞形成联系。双极细胞的树突进入外丛状层与光感受器形成突触,轴突进入内丛状层,将信号传递给神经节细胞。无长突细胞的突起进入内丛状层,在双极细胞和神经节细胞之间形成横向联系。

6.内丛状层

由双极细胞、无长突细胞和神经节细胞的突起组成,一些最为复杂的视网膜信号处理(如方向选择性等)在这里发生。

7.神经节细胞层

主要是视网膜神经节细胞,也有移位无长突细胞。在这里,视网膜的视觉信息经过视网膜神经节细胞轴突组成的视神经,向脑内更高级的视觉中枢传递。

8.神经纤维层

由视网膜神经节细胞轴突构成,沿视网膜平行走行,鼻侧神经纤维直接汇入视盘;黄斑神经纤维向鼻侧直接汇入视盘;颞侧神经纤维呈弧形绕过黄斑汇入视盘,故上下神经纤维在黄斑颞侧形成横缝。

9.内界膜

位于视网膜最内层和玻璃体界膜之间的一层坚韧薄膜,是Müller细胞的基底膜。
视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium,RPE)位于视网膜神经上皮层与Bruch膜之间。由单层排列的六面形柱状细胞构成,每个细胞顶端的细胞膜延伸出许多大小和长短不一的微绒毛,光感受器的内外节插在其间,形成光感受器与RPE之间广泛的联系。RPE细胞与细胞之间,从基底到顶部具有中间连接、桥粒连接及紧密连接构成的封闭脉络膜毛细血管和视网膜之间的交流,构成血-视网膜外屏障。
RPE细胞能够吸收透过视网膜的光线,防止同一光子反复兴奋光感受器而模糊视觉图像,并使变构的色素复原,维持光感受器的正常工作状态。此外,RPE细胞膜含有大量选择性离子通道,还有大量的离子和代谢物的主动转运和易化转运系统。细胞的顶部和底部膜有不同的转运系统和离子通道,形成不对称转运效果,使水只能从顶端向底端方向、跨过RPE细胞转运,并产生跨RPE电位差。这对维持视网膜神经上皮层与RPE之间的贴附具有重要的意义。
光感受器分视杆系统和视锥系统。视杆系统对光的敏感性很强,在弱光下只有视杆细胞是活跃的。(暗视觉)视锥系统对光敏感性弱,只有相对明亮的环境中,视锥细胞才处于活跃状态。(明视觉)视细胞是视觉信息的主要来源,在距中心凹5~6mm处视杆细胞的密度最高,约160 000/mm 2,向锯齿缘密度逐渐减少。在中央凹处,视锥细胞的密度高达200 000/mm 2,同时伴随着视杆细胞密度的急剧减小,事实上,在中央凹的中央的300 μm范围内,已经完全没有视杆细胞。中央凹处极高的视锥密度,以及视锥细胞与双极细胞和神经节细胞的一对一连接,使视锥系统能够提供高质量的视觉图像。