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三、意志行为障碍
人在生活和社会实践中,为了达到既定目的而采取的制订和执行计划、克服困难、完成任务的行动,称为意志活动。意向则是指与本能如食欲、性欲、防御等有关的活动而言。直接推动一种行动的力量叫做动机,而这些行动所指向的目标叫目的。行为是指有动机、有目的的行动。动机和目的是根据需要和客观条件的制约,并反映了客观实际。因此从正常人的行为表现中,一般可看出其动机和目的。动作是指简短的行为或行为的一部分,而单纯的肌肉运动则叫运动。在复杂的(社会)环境中有些要求是不能够达到的,或暂时达不到,有些要求需要克服很多困难才能够达到。因此,更完整地说,在一般随意活动中,只有动机和目的还是不够的,必须经过种种努力,克服一系列困难的这种心理过程才叫做意志。
(一)表现在量的方面的变化
1.意志增强(hyperbulia)
这是对一般意志活动的增多而言。这类症状的产生往往与其他精神活动有密切的内在联系,或以其为基础,或受其支配。在躁狂状态情感高涨时,患者对其周围环境中的一切事物都很感兴趣,觉得什么都有意义,因而什么事都去参与或去干涉,终日忙忙碌碌,不能保持片刻的宁静,精力充沛,丝毫也不感到疲劳。
2.意志减退(hypobulia)
和上述现象相反,患者的意志活动显著减少,由于情绪低落,对周围一切兴趣索然,以致意志消沉,不愿参加外界活动,对一切都懒于料理,因而经常独处一隅,整日呆坐不动或卧床不起。这类症状常见于抑郁症,并构成该病“三主症”(即思维迟缓、情感低落、意志减退)的表现之一。
(二)表现在质的方面的变化
1.意志缺乏(abulia)
尽管在这类症状中一般所表现的意志活动也很少,但与上者有本质的不同。此时患者对任何活动都缺乏明显的动机,没有什么确切的企图或要求,不关心事业,也不要求学习和工作,缺乏应有的主动性和积极性,行为被动,即使个人生活方面也变得极端懒散,不注意卫生,不洗澡、不理发,甚至连最基本的清洁梳洗也置之不顾,经常独处,行为孤僻,退缩,与周围环境不相协调,严重时对生活本能也缺乏一定的要求,但患者对此既缺乏自觉,也完全不能意识到他是不正常的,因此,对此毫不在意。这类症状常与思维贫乏、情感淡漠同时出现,构成精神分裂症常见的基本症状之一。一般多见于精神分裂症单纯型或晚期阶段的精神衰退,也可见于器质性精神障碍的痴呆状态。
2.意向倒错(parabulia)
这主要是指患者的意向要求与一般常情相违背或为常人所不允许,以致患者的某些活动或行为使人感到难以理解。这类症状多见于精神分裂症青春型和偏执型。
3.矛盾意向(ambivalence)
患者对同一事物却同时产生对立的相互矛盾的意志活动,患者对此也毫无自觉,不能意识到他们之间的矛盾性,因而从不自动地加以纠正。这是精神分裂症患者意志障碍的表现之一,而且具有该病的本质特征。
(三)运动及行为方面的变化
1.精神运动性兴奋
患者的随意动作及语言显著增加。精神运动性兴奋可能是全身性的,也可能是局部性的。只有动作增加而无言语增加叫做运动兴奋;只有言语增加而无动作增加叫做言语性兴奋。
(1)协调性精神运动性兴奋:
是一类与患者思维、情感一致的全身运动普遍增加,每个动作都有一定目的和意义,而且是可以理解的。整个精神运动协调一致。多见于轻躁狂;焦虑状态时的搓手顿足、坐立不安;与激动情绪相联系的心因性兴奋也属此类。
(2)不协调性精神运动性兴奋:
这是一类与思维和情感不一致的动作和言语增加,动作单调而杂乱,缺乏目的和意义,令人难以理解。整个精神活动不协调。常见的有紧张性兴奋、青春性兴奋、谵妄状态和精神错乱状态、脑器质性疾病的兴奋状态。
2.精神运动性抑制
(1)木僵(stupor):
为严重的精神运动性抑制,指动作行为和言语活动的完全抑制或减少。患者经常保持一种固定姿势,很少活动或经常不动。可分为以下几种:
1)紧张性木僵(catatonic stupor):患者全身骨骼肌发生不同程度的紧张,主动运动几乎完全消失,在相当长的时间内,整个身体僵住不动,面部表情固定不变,不说话,不回答任何问题,不主动进食,对体内外各种刺激均不能引起反应。持续数天、数月甚至数年不等。有的患者可突然缓解,或与紧张性兴奋交替出现。常见于精神分裂症紧张型。
2)抑郁性木僵(depressive stupor):患者随着情绪低落,运动也随之减少。患者先感到肢体沉重,举手无力,继而可整日僵卧,不言不语,对外界一切刺激均不产生反应。见于严重的抑郁状态。
3)心因性木僵(psychogenic stupor):在突然、强烈的精神因素之后发生的一种情况。患者无动作、无表情,并伴有意识障碍。持续时间较短暂,可迅速恢复或转为兴奋状态。见于反应性精神障碍。
(2)蜡样屈曲(cereal flexibilitas):
患者的姿势经常固定不变,肢体任人摆布,即使四肢悬空或放在很不舒适的位置也能维持很久而不主动改变,如同蜡做的人一般。常见于精神分裂症紧张型,常在木僵的基础上出现。
(3)缄默症(mutism):
患者始终保持沉默,不主动说话,也不用言语回答任何问题,但有时可用表情、手势或书写表达自己的意见。多见于精神分裂症紧张型。
3.违拗症(negativism)
患者对于要求他的各种动作和提示不仅没有反应,反而表现抗拒。临床上常见到主动违拗和被动违拗两种表现形式。主动违拗(active negativism)的患者做出与对方要求相反的动作,如让患者站起来,他却坐下;被动违拗(passive obedience)患者对别人的要求一概加以拒绝。这类症状多见于精神分裂症紧张型。
4.被动性服从(passive obedience)
被动性服从与违拗的表现恰好相反,患者对任何意见和提示都无条件接受,并且立即执行,即使执行的结果会对他造成损害,他也照样去做。可见于精神分裂症。
5.刻板动作(stereotyped movementdisorder)和刻板言语(stereotypy ofspeech)
患者持久而机械地重复某一单调的动作,但并不具有任何目的和意义者称为刻板动作。如果患者同样机械地重复说某一简单的语句或发出单调的语音,则称为刻板言语。这些症状均见于精神分裂症紧张型。
6.持续动作、持续言语(perseveration)
患者经常重复新近的动作。它与刻板动作的区别在于重复的只限于新近的动作,而且也不如刻板动作那样单调和持久。患者对向他提出的不同问题,连续给予同样的回答。多见于大脑有明显器质损害的病例。
7.模仿动作(echomotism)、模仿言语(echolalia)
患者简单地重复别人的动作和言语。多见于精神分裂症。
8.作态(mannerism)
患者做出古怪的、愚蠢的、做作的和幼稚性动作、姿势、步态和表情。例如做怪相、扮鬼脸等。
9.强迫动作(compulsive act)
患者在某种难以抑制的意向影响下,反复发生的动作。患者虽然清楚地知道这些动作缺乏现实意义,想停止而不能并为此感到苦恼,但仍然控制不住要这样做。这类症状多见于强迫症。强迫动作与强制性动作不同。强制性动作不受患者的意向影响,比较单调突然发生,随即消失,且不伴有强迫观念的矛盾和不安的情绪体验。见于强迫症。