抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%。抑郁症的治疗有如下原则：

在此提到的正确诊断更主要的是强调对抑郁综合征的正确认识。药物治疗主要是对症治疗，无论诊断是什么，只要存在抑郁综合征，就应该给予抗抑郁药治疗，这与对患者同时存在其他疾病的治疗并不冲突。

治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用、可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药。

如专门针对激越、失眠、记忆障碍等症状的治疗，因为绝大多数症状均符合某种特定的诊断类型。

弄清疾病的病程特点，从而针对不同的时期采取特殊治疗。如采用急性治疗针对初次发作；采用维持治疗以减少疾病复发，或者即使复发，也使疾病的严重程度降低。

全面考虑患者的症状特点、年龄、躯体情况、药物的耐受性、有无并发症进行个体化合理用药；根据国外抑郁症药物治疗规则，急性期推荐使用新型抗抑郁药，如选择性5-HT再摄取抑制剂、5-HT与NE再摄取抑制剂、NE能和特异性5-HT能抗抑郁药等药物。我国目前临床用药情况调查发现三环类抗抑郁药如阿米替林、氯米帕明、马普替林等在不少地区仍作为治疗抑郁症的药物，所以也可作为首选药物。但抗抑郁药能诱发躁狂或快速循环，因此对双相障碍的抑郁发作，抗抑郁药应与抗躁狂药物联合；对双相快速循环患者应禁止使用抗抑郁药，以免加重快速循环发作。总之，因人而异，合理用药。

采取剂量逐步递增的方法，尽可能使用最低有效剂量，小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况逐渐增至足量和足疗程。

尽可能单一用药，如足量、足疗程治疗无效时可考虑换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药，应注意氟西汀需停药5周才能换用单胺氧化酶抑制剂，需停药2周才能换用其他选择性5-HT再摄取抑制剂。单胺氧化酶抑制剂停用2周后才能换用选择性5-HT再摄取抑制剂。换药无效时可考虑二种抗抑郁药联合使用，一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。

倡导急性期、巩固期、维持期的全程治疗。

积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病和精神障碍如物质依赖等。

根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用。因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。

所有的抗抑郁药物在停药时应逐渐缓慢减量，不要骤停。因为在较长时间使用后如果突然停药，可能出现“撤药综合征”，表现为头晕、恶心、呕吐、乏力、激惹与睡眠障碍等症状。

成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险。长期随访发现，症状完全缓解（汉密尔顿抑郁量表≤7）的患者复发率为13%，部分缓解（汉密尔顿抑郁量表减分>50%）的患者复发率为34%。

达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。

抑郁症为高复发性疾病（复发率>50%）。据报道，环境、行为和应激可以改变基因表达。抑郁复发可影响大脑生化过程，增加对环境应激的敏感性和复发的风险。药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群更为重要。

不同的治疗理念可以产生不同的治疗结果，例如当某患者在接受治疗以后，社会功能明显恢复，生活质量明显提高，但还残存一些症状，这些症状对于患者的生活以及社会功能已经不构成明显的影响，而如果再强化治疗（如增加药物的剂量）可能产生不良反应，反而会影响到患者的社会功能。此时如果以消除患者的症状为治疗的主要目标就应该增加药物剂量或者强化其他治疗的手段，而暂时忽略患者的感受以及对患者带来的影响；相反如果以恢复社会功能为治疗的核心目标，则应采取暂时忽略患者所存在的某些症状的方式。又如在选择治疗地点的时候，住院治疗显然是对于医生的观察和及时调整治疗方案以及患者的就医均更为方便，但如果强调患者的正常生活和对社会功能的恢复就应该鼓励门诊的治疗或尽可能地缩短住院的时间。值得充分注意的是患者社会功能的恢复和生活质量的提高是治疗的最终目标。这是必须树立的治疗理念，如果这一目标不能很好地实现，消除抑郁及其相关症状就失去了意义。

抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。全程治疗分三步，即急性期治疗、巩固期治疗、维持期治疗。

时间推荐为6～8周。控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗抑郁症时，一般药物治疗2～4周开始起效。如果患者用药治疗4～6周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。

治疗至少4～6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并剂量不变。

抑郁症为高复发性疾病，单次发作的重性抑郁，50%～85%会有第2次发作，因此维持治疗很重要。因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。

有关维持治疗的时间意见不一。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为6～12个月，对于第二次发作、青少年发病、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，维持治疗为2～3年，多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，能更有效防止复发。新型抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。

抗抑郁药物的疗效和不良反应存在个体差异，此种差异在治疗前难以预测。而各种抗抑郁药物的疗效大体相当，只是不良反应各不相同。在选择抗抑郁药物时，可考虑以下几个方面：

1. 既往用药史 如有效仍可用原药，除非有禁忌证。

2. 药物遗传学 近亲用该药有效，该患者也可能有效。

3. 药物的药理学特征 如有的药镇静作用较强，对明显焦虑激越的患者可能较好。

4. 可能的药物间相互作用 有无药效学或药代学配伍禁忌。

5. 患者躯体状况和耐受性。

6. 考虑抑郁亚型 如非典型抑郁可选用选择性5-HT再摄取抑制剂或单胺氧化酶抑制剂，精神病性抑郁可选用阿莫沙平。

7. 治疗效果与价格。

8. 推荐的一线抗抑郁药包括以下几类，其他则一般为二线用药。

（1） 选择性5-HT再摄取抑制剂：药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰。选择性5-HT再摄取抑制剂疗效与三环类抗抑郁药类似，比三环类抗抑郁药的抗胆碱能不良反应、心血管毒性作用和药物过量中毒危险性少而轻，镇静作用也轻，患者耐受性好，服药简便，适用于不能耐受三环类抗抑郁药或治疗依从性差的抑郁患者。使用时应注意本身的不良反应和药物相互作用，不能与单胺氧化酶抑制剂合用。

（2） NE能和特异性5-HT能抗抑郁药：主要有米氮平，特点是能改善睡眠障碍，较少性功能障碍的不良反应。可增加食欲，引起体重增加。

（3） 5-HT与NE再摄取抑制剂：主要有文拉法辛，起效可能快一些，因具有5-HT与NE双重影响作用，对难治性抑郁症是一种可能有效的选择。剂量偏高时应注意血压升高的问题。

（4） 三环抗抑郁药：为第一代抗抑郁药，疗效确切，价格低廉。但不良反应较多，尤其是镇静、抗胆碱和心血管不良反应以及过量中毒导致死亡。适用于各型抑郁，尤其是严重抑郁和伴忧郁特征的抑郁症。有较多禁忌证，如闭角型青光眼、心脏疾患、前列腺增生、老年人等。

图5显示了抑郁症患者的急性期药物治疗程序。对首次发作的患者，建议选用单一药物给6～8周的治疗，若出现严重不良反应，应减药或换用其他药物；对部分缓解的患者，应给与加量治疗；足量足疗程治疗部分缓解或者无效的患者，应换用其他不同机制的药物或联合用药；对经两种或两种以上不同机制药物治疗无效及严重的自杀观念和行为的患者应进行无抽搐电休克治疗。

抗抑郁药治疗单相抑郁症的有效率约65%，而安慰剂不超过30%。各抗抑郁药物之间的疗效并无明显的差别。

所有抗抑郁药的疗效相同。抗抑郁药的选择依据不良反应、合并的躯体疾病状况、药物治疗反应的家族史以及以前抗抑郁药治疗反应的情况来决定。

单胺氧化酶抑制剂的疗效优于三环类抗抑郁药。选择性5-HT再摄取抑制剂可能也有较好的疗效，但仍需进一步研究证实。

女性更年期抑郁症多伴有激越，可先考虑有镇静作用的药物，如选择性5-HT再摄取抑制剂的帕罗西汀、氟伏沙明，NE能和特异性5-HT能抗抑郁药，5-HT与NE再摄取抑制剂，三环类抗抑郁药的阿米替林与氯米帕明。

选择性5-HT再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药的氯米帕明效果较好。

单用抗抑郁药疗效通常不理想，抗抑郁药合并抗精神病药对多数患者是有效的，但安非他酮不宜使用。电抽搐治疗的效果最理想。

抑郁症状可以是躯体疾病症状的一部分，或是躯体疾病的一种心因性反应。总之，抑郁症状可以影响躯体疾病的治疗结局和预后，故应给予积极治疗。选择抗抑郁药的主要考虑因素应该是安全性高、不良反应少和药物相互作用少。可使用选择性5-HT再摄取抑制剂（但氟伏沙明药物相互作用较多）和5-HT与NE再摄取抑制剂。

抗抑郁药对恶劣心境的治疗效果比重性抑郁症要差，单胺氧化酶抑制剂比三环类抗抑郁药疗效要好，选择性5-HT再摄取抑制剂是比较好的选择，5-HT与NE再摄取抑制剂或NE和特异性5-HT能抗抑郁药也可选择。

所有抗抑郁药都可能引起躁狂或轻躁狂，安非他酮可能是最少引起躁狂的抗抑郁药。单胺氧化酶抑制剂比三环类抗抑郁药对双相抑郁的疗效要好。锂盐对双相抑郁的效果比单相抑郁要好。锂盐合并单胺氧化酶抑制剂或卡马西平对难治性双相抑郁患者可能有效。

药物选择很大程度上考虑不良反应。抗胆碱能不良反应及心脏毒副作用少的药物有去甲丙米嗪、去甲替林、选择性5-HT再摄取抑制剂和安非他酮。

目前尚无统一的标准，国内对难治性抑郁症的定义是：①符合CCMD-3抑郁发作的诊断标准；②服用现有的两种或两种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足疗程治疗（6周以上），无效或收效甚微的患者。临床工作中遇到难治性抑郁症患者时，应考虑以下问题：①诊断是否准确？②患者是否伴有精神病性症状？③患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）？④不良反应是否影响达到有效治疗剂量？⑤患者依从性是否好？⑥药物使用方式是否合适？⑦治疗结果是如何衡量的？⑧是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍？⑨是否存在其他干扰治疗的因素？只有全面考虑以上这些问题后，才能对难治性抑郁症作出正确的诊断。

对难治性抑郁症应采取适当的治疗原则，可有以下一些选择：

1）增加抗抑郁药的剂量：增加原用抗抑郁药的剂量，至最大治疗剂量的1～2倍。在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的应监测血药浓度。但对三环类抗抑郁药的加量应持慎重态度，应严密观察心血管的不良反应，避免过量中毒。

2）抗抑郁药物合并增效剂：①抗抑郁药和锂盐合用：锂盐的剂量通常在750～1000mg/d。一般合用后7～14天见效，锂盐的剂量不宜过大。②三环抗抑郁药与甲状腺素联用：早晨加服三碘甲状腺素25μg/d，一周后加至37.5～50μg。可在1～2周显效。疗程1～2个月。不良反应小，但可能有心动过速，血压升高，焦虑、面红。有效率约20%～50%。③抗抑郁药与丁螺环酮联用：丁螺环酮的剂量逐渐增加至30～60mg/d，分3次口服。④抗抑郁药与苯二氮 类联用可增加抗抑郁药物作用。⑤抗抑郁药与新型抗精神病药物联用：如利培酮（1～2mg/d）、奥氮平（5～10mg/d）。主要用于精神病性的难治性抑郁。⑥抗抑郁药与抗癫痫药联用：如卡马西平（0.2～0.6g/d）、丙戊酸钠（0.4～0.8g/d）。

一般不推荐两种以上抗抑郁药联用，但对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药之间换药无效或部分有效时考虑联合用药，以增强疗效和减少不良反应。

可联合SSRIs、NDRIs，或者联合SNRIs、NDRIs，可以调节三种单胺系统，这是国际抗抑郁治疗中最常见的联合治疗，对NE和DA的作用相对较强。

通过SNRIs的双重抑制增强5-HT和NE的释放，通过米氮平的α ₂拮抗作用使5-HT和NE的释放脱抑制。还有可能联合SNRIs在前额叶皮质的NE再摄取作用和5-HT _2A/5-HT _2C的拮抗作用，双重增加DA释放，增强DA的功能。这种联合对单相抑郁患者是非常强的抗抑郁治疗。

对于患者最常主诉的残留症状如疲乏、精力不足、动机减退、性欲降低、注意力集中困难、警觉问题，可以联合SNRIs和兴奋剂如莫达非尼来增强三种单胺递质作用，尤其是加强DA的作用。

1. Stephen M. Stahl. Stahl’s Essential Psychopharmacology：Neuroscientific Basis and Practical Applications. 3rd edition. Cambridge University press，2011

2. Peter Tyrer， Kenneth R. Silk. Cambridge Textbook of Effective Treatments in Psychiatry. Cambridge University press，2008

3. Jeffrey A. Lieberman and Allan Tasman.Handbook of Psychiatric Drugs. John Wiley & Sons Ltd，2006

4. Alan F. Schatzberg，Charles B. Nemeroff The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology. 4th edition.American Psychiatric Publishing，2009

5. 江开达. 抑郁障碍防治指南.北京：北京大学医学出版社，2007

6. 赵靖平. 精神药物治疗学.北京：人民军医出版社，2006