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第二章 颈部适应证及注射方法
第一节 颈部常用注射部位的解剖及注射方案
1.颈阔肌（platysma）
位于颈部浅筋膜中，起自三角肌和胸大肌筋膜，向上止于下颌骨下缘、口角。
功能：
口角向下，并使颈部皮肤出现皱褶。
神经支配 ：
由面神经颈支支配。
注射方法：
如图1-19、图1-20所示，用手固定局部皮肤及肌肉后分多点注射；参考剂量：2.5～5U/点，25～100U。
注意事项：
在颈动脉三角区域避免进针过深（图2-1）。
颈动脉三角（carotid triangle）位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间，内有颈内静脉及其属支、颈总动脉及其分支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支、副神经以及颈深淋巴结等。
图2-1 颈动脉三角解剖示意图
2.胸锁乳突肌（sternocleidomastoid）
位于颈部两侧皮下，大部分为颈阔肌所覆盖。起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合斜向后上方，止于颞骨的乳突及上项线外侧。
神经支配 ：
由副神经支配。
功能：
单侧收缩使头向同侧倾斜，头转向对侧；两侧收缩可使头后仰。
注射方法：
用手固定局部皮肤及肌肉后分2～5点注射（图2-2）；参考剂量：10～25U/点，25～100U。
注意事项：
避开颈动脉三角区。双侧注射时引起吞咽不适的风险增加。
图2-2 胸锁乳突肌注射定位方法
3.斜方肌（trapezius）
位于项部和背上部的浅层的三角形扁肌，起自上项线、外隆凸、项韧带、第7颈椎和全部胸椎的棘突，上部的肌束斜向外下方，中部的平行向外，下部的斜向外上方，止于锁骨外侧1/3部分、肩峰和肩胛冈。
神经支配：
由副神经支配。
功能：
使肩胛骨向脊柱靠拢，上部肌束可上提肩胛骨，下部肌束可使肩胛骨下降。如果肩胛骨固定，一侧肌肉收缩使颈向同侧屈、脸转向对侧，两侧同时收缩可使头后仰。
注射方法：
分3～5点注射（图2-3）；参考剂量：10～25U/点，25～100U。
注意事项：
进针过深时可能注入其下方的肩胛提肌。
4.夹肌（splenius）
起自项韧带下部、第7颈椎棘突和上位胸椎，肌纤维斜向上外止于颞骨上乳突和第1～3颈椎横突。分为两部：头夹肌（splenius capitis）和颈夹肌（splenius cervicis）。头夹肌在胸锁乳突肌上端深面，止于乳突下部和上项线的外侧部；颈夹肌在头夹肌的外侧和下方，止于上位三个椎体的横突。
图2-3 斜方肌注射定位方法
神经支配：
由第2～5颈神经后支的外侧支支配。
功能：
一侧夹肌收缩使头转向同侧，双侧收缩使头颈后仰。
注射方法 ：
分3～5点注射（图2-4）；参考剂量：10～25U/点，50～100U。
注意事项：
扭转及后仰型斜颈常有累及，有时暴露欠充分，对姿势的影响可能被低估。
5.肩胛提肌（levator scapulae）
位于颈部两侧、斜方肌深面，起自上4个颈椎的横突，止于肩胛角的上角。
神经支配：
由肩胛背神经支配。
功能：
上提肩胛骨，并使肩胛骨下角转向内；如肩胛骨固定，可使颈向同侧屈曲。
注射方法：
嘱患者做耸肩动作、在肌电检测引导下注射（图2-5）；参考剂量：10～25U/点，25～100U。
图2-4 头夹肌、颈夹肌注射定位方法
注意事项：
进针过浅时可能注入其上方的斜角肌。
6.斜角肌（scalenus）
每侧三块，按位置分别为前、中、后斜角肌，均起自颈椎横突，纤维斜向外下，前、中斜角肌止于第1肋，后斜角肌止于第2肋。
神经支配：
由颈神经前支支配。
功能：
一侧收缩，使颈侧屈；两侧同时收缩可上提1、2肋助深吸气。
注射方法：
用手固定局部皮肤及肌肉后注射（图2-6）；参考剂量：5～10U/点，20～50U。
注意事项：
前、中斜角肌与第1肋骨之间为斜角肌间隙，注射时应小心避免伤及臂丛神经及邻近血管。
7.半棘肌（semispinalis）
包括头半棘肌、颈半棘肌、胸半棘肌，前两者与痉挛性斜颈相关。头半棘肌（semispinaliscapitis）位于夹肌之下，起自上胸椎横突和下颈椎关节突，肌纤维几乎完全直行上升，止于枕骨上下项线间的骨面。颈半棘肌（semispinaliscervicis）起自上胸椎的横突，向上附着于上颈椎棘突。
图2-5 肩胛提肌注射定位方法
图2-6 斜角肌注射定位方法
神经支配：
由脊神经支配。
功能：
一侧收缩使头向同侧屈曲，双侧收缩使头颈后仰。
注射方法：
参考图2-7；参考剂量：10～25U/点，25～100U。
注意事项：
后仰型斜颈及慢性头痛时常涉及的肌肉，属颈深肌群。
图2-7 头半棘肌注射定位方法
8.头最长肌（musculus longissimus capitis）
起自下颈椎及上胸椎横突结节，止于颞骨乳突，在头半棘肌的外侧。
神经支配：
由颈神经前支支配。
功能：
双侧收缩使头颈部抬起，一侧收缩使头转向同侧。
注射方法：
参考图2-8；参考剂量：10～20U/点，25～50U。
注意事项：
扭转、后仰型斜颈及慢性头痛时常可涉及的肌肉，属颈深肌群。
9.菱形肌（rhomboideus muscle）
起于第6、7颈椎和第1～4胸椎的棘突。止于肩胛骨的内侧缘。
神经支配：
由肩胛背神经支配。
功能：
牵引肩胛骨向内上并向脊柱靠拢。
注射方法：
嘱患者做肩胛骨向内上动作、在肌电检测引导下注射（图2-9）；参考剂量：10～25U/点，20～50U。
注意事项：
避免进针过深伤及其他器官。
舌骨上肌群，舌肌及喉内肌的相应解剖及注射方法 1.舌骨上肌群
共4块，分别为二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌。吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩上提舌骨，使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽颊。当舌骨固定时，下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌前腹均能下拉颌骨向下而张口。
图2-8 头最长肌注射定位方法
图2-9 菱形肌注射定位方法
二腹肌：在下颌骨的下方，有前、后二腹。前腹起自下颌骨二腹肌窝，斜向后下方；后腹起自乳突内侧，斜向前下；两个肌腹以中间腱相连，中间腱借筋膜形成滑车系于舌骨。
茎突舌骨肌：居二腹肌后腹之上并与之伴行，起自茎突，止于舌骨。
下颌舌骨肌：位于二腹肌前腹的深部，为三角形扁肌。起自下颌骨，止于舌骨，与对侧下颌舌骨肌汇和于正中线。
颏舌骨肌：下颌舌骨肌深面，起自下颌骨颏棘，止于舌骨。
舌骨上肌群的肉毒毒素注射治疗建议肌电引导，每侧1～2点，每点5～10U，一般以中线外侧10mm左右为注射点，因容易发生吞咽障碍，因此注射时应谨慎选择。
2.喉部肌肉解剖
喉内肌由一对环甲肌、环杓后肌和环杓侧肌、甲杓肌、杓肌、杓横肌组成（图2-11）。环甲肌则由喉上神经外侧分支支配。余均由喉返神经支配。环杓后肌是喉内肌唯一声带外展肌。环杓侧肌、杓横肌和甲杓肌则使声带内收。
图2-10 舌骨上肌群解剖示意图
图2-11 喉内肌解剖示意图
环杓后肌起自环状软骨板背面浅凹处，斜向外上方，止于杓状软骨肌突后面，收缩时将杓状软骨的声带突向外转动，使声带后端分开，声门开大。环杓后肌的注射方法在年轻患者可通过环状软骨后部薄层达环杓后肌。经气管注射利多卡因有助于预防注射针头穿越气管内腔发生咳嗽。肌电图引导下经皮肤和环甲膜中间刺入穿越气道达需注射侧环状软骨后薄层、轻轻用力通过软骨层，出现运动单位电位以确定环杓后肌。用力吸气比发音更能激活该肌肌电活动。当针头穿过环状软骨时，软骨碎片常常阻塞针头，故在注射前针管活塞需加相当压力使碎片排出。
甲杓肌起于甲状软骨背面中央部前联合，后端附于杓状软骨之声带突及声带部，收缩时牵引杓状软骨向前方移动，使声带松弛，并使声门关闭。注射方法可分为两种：
（1）经皮 ：仰卧体位，颈部充分伸展。肌电图引导下，经颈部皮肤环甲膜前正中处插入针头，朝侧上方直接插入甲杓肌。
（2）经鼻纤维内镜屏幕下直接注射。