第2章　创伤评分

知识点

对创伤严重度进行定量，并对创伤救治提供国际标准。临床常用的创伤严重度评分方法，使用解剖、生理评分预估创伤个体或创伤人群的创伤后并发症与病死率等结局。根据国内外对创伤救治的基础、临床救治与结局研究最新进展，本章重点介绍国际通用的院前使用的改良创伤计分（RTS）、院内使用的解剖损伤定级标准—简明损伤定级标准（AIS-2005）、急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE-Ⅱ评分），提出创伤伤情评分的标准流程。以期达到帮助临床医生和科研人员全面了解伤情、判断预后并及时调整救治方案、规范创伤病历书写的目的。

格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）由睁眼、语言和运动反应三部分组成（表2-1）。总分=A睁眼反应+B语言反应+C运动反应。一般认为，13～15分为轻型，9～12分为中型，3～8分为重型。

院前创伤评分方法包括创伤计分（trauma score，TS）、改良创伤计分（revised trauma score，RTS）、院前指数（PHI）、CRAMS评分等。其中1989年Champion等建立的RTS因其简便易用，目前广泛使用于院前现场分拣与资料收集。

见表2-2。

RTS分值范围0～12分，分值越低表示损伤越严重；送往医院抢救的指征：凡患者具备下述1项者应送医院抢救，①GCS≤13，②收缩压<90mmHg，③呼吸>29次/分或<10次/分。

在院内评价患者损伤严重度时，RTS的标准作了修改。与TS相比，RTS更能反应颅脑伤的严重度，以及生理功能紊乱。首先取得GCS分值、收缩压（SBP）和呼吸频率（RR），然后对照表2查得分值（CV），代入公式计算得出RTS值。

计算公式：RTS=0.936 8×GCS _cv+0.732 6×sBP _cv+0.290 8×RR _cv

举例：GCS 11（CV3），SBP 80mmHg（CV3），RR 18（CV4），则RTS=6.171 4

院前指数（prehospital index，PHI）1986年由Kochler等经过前瞻性研究提出，由收缩压、脉搏、呼吸、意识4项生理指标按0～5分的标准（表2-3）相加。总分0～20分，分值越高伤情越重，0～3为轻伤，4～20分为重伤，胸腹穿透伤另加4分。陆军军医大学大坪医院全军战创伤中心启动严重创伤救治绿色通道的阈值是PHI≥4分。

PHI使用方便，沿用至今。应注意其记分特点为分数越高代表伤情越重，与其他生理指标相反。PHI的记分中每分钟脉率及呼吸频率记分跨度太大（分别为0、3、5分），而4分以上即列为重伤，可能导致在现场被判断为重伤的伤员过多。

简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）与损伤严重度评分（injury severity scale，ISS）是院内评分方案中应用最广的方法，得到了国际上从事创伤救治研究机构和汽车设计部门的公认和广泛使用。AIS 2005版是目前判断损伤严重度的金标准，国内已有中文版发行（图2-1）。

AIS每一损伤需查询AIS评分手册，有条件的单位，将创伤数据库中的AIS及ISS评分软件与医院信息管理系统整合，可以实现书写入出院诊断时自动生成每一损伤的AIS值及计算出ISS分值。

AIS将身体分为9个解剖部位：①头部（颅和脑）；②面部（包括眼和耳）；③颈部；④胸部；⑤腹部及盆腔脏器；⑥脊柱（颈、胸、腰）；⑦上肢；⑧下肢、骨盆和臀部；⑨体表（皮肤）和热损伤及其他损伤。与此不同，ISS将身体分为6个解剖部位：①头部或颈部（包括脑或颈椎损伤、颅骨或颈椎骨折）；②面部（包括累及口、耳、眼、鼻和面部骨骼的损伤）；③胸部（包括胸腔内所有脏器损伤及膈肌、胸廓和胸椎的损伤）；④腹部或盆腔脏器（包括腹腔内所有脏器损伤及腰椎损伤）；⑤四肢或骨盆（包括扭伤、骨折、脱位和肢体离断，应除外脊柱、颅骨和胸廓）；⑥体表（包括无论体表什么部位的裂伤、挫伤、擦伤和烧伤）。

AIS通常不对多发伤患者的综合影响进行评价。通行的做法是单发伤评估采用AIS评分，多发伤用ISS评分或最高AIS值（maximal AIS，MAIS）。与AIS不同，ISS将身体分为6个解剖部位（图2-2）。实际工作中就出现一个问题，单发伤与多发伤两个群体无法比较损伤严重程度，目前部分专家认为ISS不排斥对单发伤的评估，建议单发伤的ISS值即是该损伤AIS的平方。

单发伤依据损伤部位及具体诊断直接查询AIS编码手册中的点后编码（小数点右侧的那一位数），即为AIS分值。AIS1～AIS6分别代表轻度、中度、较重、重度、危重、极重度（目前不可救治）损伤。

多发伤须将各部位创伤诊断逐一查询AIS编码手册后分别列出AIS分值，再根据ISS解剖分区在三个损伤最严重的ISS身体区域中各选出一个最高的AIS分值，将它们分别平方，然后将三个平方值相加即得ISS值。即：ISS=（AIS ₁） ²+（AIS ₂） ²+（AIS ₃） ²。ISS分值从1至75分。ISS≥16者定为严重多发伤。MAIS则是多发伤患者所有诊断中最高的一个AIS分值。

①AIS编码手册中每一损伤条目有一个特定6位数编码（称点前编码），用于对损伤描述及统计。②AIS中某些编码的分值指定为9，这类编码仅表明了损伤的存在，而不是指明其严重度，因此不能用来计算ISS。③ISS分值75可见于两种损伤情况：三个AIS分值都是5，或者一个AIS分值为6（只要有一个AIS分值为6，不论其他的损伤情况如何，其ISS分值就自动确定为75）。④根据各种已有的记录资料不能对损伤严重度进行判断，宜选用该损伤范围内严重度最低的AIS编码。⑤为了进行AIS编码，任何损伤都必须通过一些诊断学或影像学的手段、手术或尸检证实。避免使用“排除”、“疑为”、“多半”、“可能”或“印象”等措词。治疗措施不能单独用来确定损伤的严重度。⑥失血量是损伤严重度的一个指标，AIS把失血量达20%用来划分严重度水平。同一身体区域出现多于一处损伤并伴有失血量>20%时，将失血归于最严重的损伤器官，计算AIS时加1分。⑦AIS编码中，穿透伤指枪击伤、刀刺伤或其他戮刺伤，伴有或不伴有其深部器官或结构的损害。累及深部结构的穿透伤需要得到影像学、手术或尸检确认。枪击伤或刀刺伤时，只对受累最深的结构或器官进行编码，不再对覆盖其上的损伤单独编码。枪击伤导致的骨折按开放性骨折编码。同时具备入口和出口的枪击伤按单一损伤编码。如果同一身体区域发生多处损伤，且每一损伤都是界限明确，则对每一损伤都要编码。

AIS-ISS评分仅是基于解剖结构损伤的伤情评估，可在诊断明确的前提下较为迅速简便地评估伤情，但由于并未涵盖患者年龄、既往基础健康状况、伤后生理指标，且无法对救治过程中的情况变化进行动态评估，因此对创伤预后的判断仍显不足。1981年由Knaus等提出急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE），1985年修订为APACHEⅡ评分系统。APACHEⅡ是目前临床上ICU应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统，对入住ICU患者的病情评定和病死率的预测有助于客观制订和修正诊疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。

APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分（acute physiology scoring，APS）、年龄评分、慢性健康状况评分（chronic health evaluation scoring，CHE）三部分组成，最后得分为三者之和，理论最高分71分，分值越高病情越重（表2-4）。其中APS包含12项生理参数，每项分值仍为0～4分，总分值0～60分；年龄分值0～6分，CPS 2～5分。

●　数据采集应为患者入ICU或抢救开始后24小时内最差值。

●　平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。

●　呼吸频率应记录患者的自主呼吸频率。

●　如果患者是急性肾衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（×2）。

●　CPS项中“未手术”应理解为由于患有最严重的慢性疾病不能接受择期手术治疗者。

1.急救人员抵达现场后迅速采集患者受伤时间、机制等基本信息，完成意识、瞳孔及生命征测定及初步体格检查。在此基础上进行RTS评分，根据评分情况确定是否转送入医院。

2.对于伤情轻微者，在确定无需送往医院前应至少间隔10分钟重复RTS评分。

3.对于因饮酒、情绪激动等情况无法评分或评分模糊者应送入医院。

4.群体患者短时间内无法逐一评分者，按照简明分拣和快速处理（simple triage and rapid treatment system，START）系统进行拣伤分类和转运适当的医院。

5.患者RTS分值应随后记入院前急救病历。

1.经急诊科医师检查无需留院者可不予创伤评分。

2.患者入院（包括急诊留观）者，完善相关体格检查、影像学检查后，作出单发伤或者多发伤的初步诊断并作出相应AIS和（或）ISS评分并记入住院病历。

3.需急诊手术者，在术后即刻依据术后诊断作出AIS和（或）ISS评分并记入住院病历。

4.住院过程中，根据进一步检查结果有新增或修正创伤诊断时，应即刻修正AIS和（或）ISS评分并随补充诊断或修正诊断记入住院病历。

5.急诊留观创伤病例无需作APACHE Ⅱ评分。

6.普通病例（AIS<3或ISS<16），入院3天内应至少作一次APACHE Ⅱ评分并记入住院病历；若病情变化应随时评分。

7.重症患者送入ICU者，在进行AIS-ISS评分基础上入住ICU前三天应每日行APACHE Ⅱ评分，其后依据病情变化不定期评分，转出ICU前须行APACHE Ⅱ评分。病历中APACHE Ⅱ评分直接以表格形式列出（表2-4），同时须注明评分时间（精确到小时）。相应的病程记录中也应反映出即刻的APACHE Ⅱ分值。

8.病历中AIS分值应标记于入院记录中入院诊断各具体诊断后方，并以括号加以间隔。诊断为多发伤者还应在“多发伤”诊断后方标记ISS分值，并以括号间隔。如：双肺挫伤（AIS=3）；多发伤（ISS=13）；严重多发伤（ISS=18）等。急诊留观患者应标记在急诊病历首页的诊断后方。

AIS-ISS评分涉及多个解剖诊断及病历书写规范，现举例如下。创伤外科或创伤医学中心医生须配带AIS编码手册。

患者×××，男，45岁，因“驾驶摩托车翻车致头、胸、腹、四肢多处伤1小时”入院。查体：BP 98/57mmHg，P 116次/分钟，R 35次/分钟。神志嗜睡-昏睡，右颞部3cm×3cm头皮血肿。右侧胸壁压痛，扪及骨擦感，听诊右侧呼吸音减弱。腹平、软，右上腹压痛。右小腿中段皮肤擦伤，扪及骨擦感及反常活动。辅助检查：头颅CT见左颞部硬膜下血肿（厚度约0.8cm），胸部CT示右肺挫伤、右侧3～7肋骨折、右侧气胸（约40%）、右侧少量血胸，腹部CT示肝左叶挫伤，腹腔未见游离积血。右下肢X线片见右胫骨中段粉碎性骨折。

①依据上述资料，伤者AIS解剖分区中的头部、胸部、腹部、下肢、体表区域均有损伤，故明确诊断为多发伤。②诊断和AIS评分见图2-2。③据ISS解剖分区，损伤位于头部、胸部、腹部、四肢、体表四个区域，选取其中AIS分值最高的头部、胸部、腹部（或四肢）三个区域计算ISS值，各区域只能选取一项AIS分值最高的诊断，ISS=4 ²+3 ²+2 ²=29（图2-3）。

患者XXX，因“右季肋部锐器伤1小时入院”。查体：BP 93/60mmHg，P 120次/分钟，R 27次/分钟。神清。伤道探查见：右第5肋间腋前线锐器伤口约2cm进入胸腔。X线片示右侧气胸（20%）、右侧少量血胸。入院后即于右侧第6肋间腋中线置胸腔闭式引流管后清创缝合锐器伤口。入院后约10小时，患者述右上腹疼痛，心慌、大汗淋漓，查体：BP 68/35mmHg，P 138次/分钟，R 35次/分钟。腹腔穿刺抽出不凝血。立即入手术室行剖腹探查，术中发现右侧膈肌裂伤约2cm，右半肝膈面裂伤约2cm，深约6cm。腹腔积血约2 000ml。行膈肌修补、肝修补及肝固有动脉结扎。

①经入院后初步检查，伤者受伤部位局限于胸部，确定为单发伤。②结合AIS 2005编码手册，入院诊断为：右胸壁穿透伤（AIS=1），右侧开放性血气胸（AIS=3）。③伤者病情变化后经剖腹手术，术后补充诊断包括：创伤性失血性休克、胸腹联合伤、膈肌破裂、肝破裂（Ⅲ级）。此外，由于创伤已累及胸和腹2个AIS分区，尚应在所有诊断前修正加入“多发伤”的诊断。④查询AIS 2005编码手册，右侧穿透性血气胸AIS=3，膈肌破裂AIS=3、肝破裂（Ⅲ级）AIS=3。⑤术后补充诊断中创伤失血性休克和胸腹联合伤两项无相应的AIS分值，但腹腔失血>20%应归入肝破裂，计算ISS时肝损伤加1分，ISS=3 ²+4 ²=25（图2-4）。

1.美国机动车医学促进会著.重庆市急救医疗中心，重庆市急救医学研究所编译.简明损伤定级标准.2版.重庆：重庆出版社，2005.

2.张连阳.规范应用AIS-ISS（2005）提高多发伤诊断水平［J］.创伤外科杂志，2009，11（6）：572-573.

3.Knaus WA，Zimmerman JE，Wanger DP，et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation：a physiologically based classification system［J］.Crit Care Med，1981，9（8）：591-597.

4.Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al.APACHE Ⅱ：a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13（40）：818-829.