不寐指由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。包括西医学失眠症、神经衰弱、围绝经期综合征等以失眠为主要临床表现者。

刘老治疗失眠有治肝、治心、治脾、治肾之法，认为其病机关键在于心失所养或邪扰心神，其治疗要重视气血阴阳的协调和实邪的祛除。

治肝，指以疏理肝气为主的一类治法，常用柴胡、香附、枳壳、延胡、青皮等药；治心，指以安神药物为主的一类治法，常用酸枣仁、柏子仁、远志、夜交藤、合欢皮等养心安神药和龙骨、龙齿、牡蛎、琥珀、磁石等重镇安神药；治脾，指以健脾益气药物为主的一类治法，常用黄芪、党参、白术、甘草等药物；治肾，指以滋养肾精为主的一类治法，包括熟地黄、山茱萸、制首乌、女贞子、枸杞子、桑椹、淫羊藿等补肾药。

王某，男，38岁。初诊日期：1995年10月19日。

夜寐不安近2个月。

患者任某公司董事，一直经营顺利，但当年却因投资失误，顿遭挫折，心情郁闷不舒，久而心烦易怒，入寐甚难，服艾司唑仑效果不佳，遂住院并邀会诊。刻下：焦虑不安，入睡甚难，或小睡即醒；头昏胁胀，善太息，口干苦；舌红、苔薄黄而干，脉弦略数。

此情志怫郁，肝失疏泄，气郁化火，灼扰心神；治拟疏肝解郁，清心安神。

处方：柴胡10g，白芍10g，郁金10g，黄连10g，炒枣仁30g，夜交藤30g，青龙齿30g，三七粉（分两次冲服）5g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：已能入睡，但多梦亦醒，效不更方，嘱入睡前再冲服三七粉3g。守方服药1个月，睡眠障碍消除。

《症因脉治·内伤不得卧》载：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁；或尽力谋虑，肝血所伤，则夜卧不宁矣。”本例即是由于诸事繁冗，致肝郁日久化热，上扰心神，故见头昏胁胀、善太息、口干苦等肝气郁而化热的表现，治疗重在疏肝解郁。刘老常用疏肝药对柴胡、白芍，古人有“柴胡劫肝阴”之说，历代对这一观点争论不休，但刘老认为，在辨证使用中，柴胡并无“劫肝阴”之弊端，且柴胡配白芍，既能增强疏肝之效，又白芍养肝柔肝。妙在郁金配黄连之用，一则疏肝解郁，二则有清心开窍，对于郁热痰浊蒙蔽心神之证有佳效。此外，还合以刘老自拟验方枣仁安神饮，其中夜交藤配酸枣仁，滋心阴、宁心神，龙齿、三七及活血安神。方药对证，故7剂取效。

龙某，男，45岁。初诊日期：2008年5月8日。

入睡困难3个月。

患者因膺重任，事务繁忙，犹恐力有不逮，渐致烦躁不安，夜难入寐。始则服西药安眠药尚可小睡，久之服安眠药亦不效，甚至彻夜难寐。刻下：彻夜难寐，头胀胸闷，心烦易怒，口干；苔薄黄，脉弦细。

此肝阴不足，心血亦耗，阴虚不能涵阳，阳不能入阴，宜滋阴以纳阳，稍佐清热之品。

处方：炒枣仁30g，夜交藤30g，黄连10g，青龙齿15g，三七粉（冲兑）5g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：入睡稍易，口不干，胸闷、头胀、心烦减；舌苔微黄。仍用原方，加大药物剂量。处方：炒枣仁60g，夜交藤30g，黄连6g，青龙齿30g，三七粉（冲兑）6g，醋延胡10g，7剂。

三诊：寐转安，心神已宁。原方去延胡，加生地黄10g。

守方调养月余，遂痊愈。

患者操劳过度，暗耗阴血，致肝阴亏虚，不能藏魂，且心血亏虚，不能藏神，故见不眠；阴血不足，不能涵阳，虚热内扰，则见虚烦易怒、口干等。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中第17条：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”刘老取其意，重用酸枣仁养肝安神，合用夜交藤、龙齿加强镇静安眠之效；入黄连清心火，三七活血祛瘀改善脑循环，亦可镇静助眠。二诊入睡稍有好转，但药轻病重，故酸枣仁重用至60g，收效明显。

刘老指出，酸枣仁只要配伍得宜，大多可应手取效，且无不良反应。在神经衰弱的治疗中如能根据病情和体质酌情重剂运用酸枣仁，实乃取得良好效果的关键。病重药轻，如同杯水车薪，病必难愈。

钟某，女，42岁。初诊日期：1998年7月20日。

失寐近1年。

患者平素性格内向。近期因家事不顺，情绪低落，虽经亲友劝导，仍不能开解，时常无故落泪，且寐浅多梦，早醒，难以续睡，甚以为苦。日久渐觉了无生趣，遂致轻生。一周前自服大量安眠药自杀，幸而抢救及时，才免酿成悲剧。经友人介绍来诊。就诊时症见：面色萎黄，形体羸瘦，神情落寞；夜寐易醒，醒后难以续睡，多梦；纳少，大便干；舌红、苔薄，脉细。

此肝失条达，致肝阴亏耗，心热乘之。宜以滋养肝阴为主，佐以清心安神。

处方：炒枣仁50g，女贞子15g，柏子仁10g，合欢皮30g，莲子心3g，炙龟版15g，生麦芽15g，三七粉3g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：夜寐稍安，仍早醒不能复睡，大便已调。上方改炒枣仁60g，加石菖蒲10g、茯神30g，14剂。

三诊：已能睡至5时许，醒后能续睡；情绪较前稳定。仍进原方，调治月余，遂痊愈。

患者素有性格内向，加之家事不顺，影响情绪，肝气郁结，日久化热伤阴，肝阴亏虚则不能上安心神，则心神失养而为病，刘老治疗仍用大剂量酸枣仁养肝阴、安心神，同时合用龟版血肉有情之品增强养阴血之效，佐以清心安神制品，则标本兼治，方有效验。

黄某，男，40岁。初诊日期：2009年8月11日。

入睡困难2年。

患者系作家，常于夜间写作至凌晨方睡，如此十余年来无何不适，但两年来渐感精力不济，思维较前迟钝。因不能如期交稿，焦急不安，渐至凌晨不能入睡，遂改为白天写作，夜间仍不能入寐，服用安眠药亦不效，只好辍笔。患者虽正值壮年，但已见衰颓，就诊时见：头发枯落，童山霍霍，面萎黄无华；神疲肢倦，纳少便溏；心悸健忘，入睡难，或稍睡即醒；舌淡、苔白腻，脉细弱。

此思虑伤及心脾，心血耗伤，则神无所寄，且脾虚不能奉养于心，故宜补益心脾，佐以守神之品。

处方：黄芪10g，西党参10g，炒白术10g，砂仁10g，茯神10g，龙眼肉10g，炒枣仁10g，合欢皮10g，三七粉（冲兑）3g，青龙齿15g，北山楂10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：纳渐开，大便转实，日行2次；入寐稍易，已能睡3小时许。仍守原方，改炒枣仁30g、合欢皮30g、北山楂30g，7剂。

三诊：饮食已正常，大便日行1次，面色转华；夜间睡眠时间约为5小时，但多梦，醒后不能复睡。效不更方。

四诊：夜寐已达6小时，已能执笔。嘱其可逐渐恢复工作，但改变夜间工作习惯，并建议傍晚散步；另嘱服归脾丸。如此调养近3个月而愈。

患者中年以后，气机日衰，兼之夜夜忧思劳伤，故而脾失化源、肝失藏血、肾失藏精，精血内耗，致使心失所养而成此病。《灵枢·营卫生会》谓：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《景岳全书·不寐》指出：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”又云：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”《类证治裁·不寐》也说：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐。”患者面色萎黄无华、神疲肢倦、纳少便溏、心悸健忘为一派心脾两虚的表现，故方用归脾汤加减，去当归、远志，加归脾汤能复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻，共奏益气补血、健脾养心之功，为治疗思虑过度、劳伤心脾、气血两虚失眠之良方。运用三七治疗失眠是刘老的经验，因三七除能活血、改善脑部供血外，还有止痛作用，具镇静安神之效，可助枣仁安神之用。此外，方中山楂既活血，又能助化，可防止枣仁所致大便溏稀。

胡某，女，49岁。初诊日期：2009年6月10日。

夜寐不安约1个月。

患者于1个月前与友人聚餐，恣食肥甘，遂致腹胀便泄，且夜间寐差，辗转不得卧。某医投酸枣仁汤，而腹泻更甚。就诊时症见：入睡难，梦多易醒；纳呆，脘胀，便溏；苔白腻，脉细滑。

此胃不和则卧不安也。治失眠多用酸枣仁汤，但溏泄者不宜；此应是《灵枢》半夏秫米汤证。

处方：姜半夏15g，生麦芽30g，鸡内金10g，神曲（包煎）12g，北山楂10g，徐长卿10g，石菖蒲10g，连翘10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：已能入寐，纳开泻止。予香砂养胃丸合归脾丸以收功。

《素问·逆调论》载：“胃不和则卧不安。”若饮食不节，脾胃失和，运化不及，则气血乏源，心神失养，气机失调，阴阳失和，故见失眠。本证型的特征之处是失眠的同时伴有纳呆、脘胀、便溏等胃肠功能失调的症状，故治疗宜从消食和胃入手，刘老治疗选用半夏秫米汤，方中之秫米，万友生用糯米，刘老则用生麦芽代之，加山楂、内金、神曲等消食健胃之品。

胡某，女，48岁。初诊日期：2007年7月11日。

失寐2年。

患者于2年前丧偶，悲伤不已，渐至郁郁寡欢，不愿与人交往，时伤心落泪，且入寐难，稍睡即醒，醒后难以续睡。某医院诊断为抑郁症，用抗抑郁药治疗，疗效不佳，辗转来诊。刻下：面容枯槁，形削骨立；胸闷不舒，善太息，纳少便溏；舌淡、苔白，脉沉细。

此肝气郁结，日久伤脾，致心神失养，为肝郁脾虚之证，宜疏肝解郁、健脾助化。郁解则脾旺，心神得养而自安。师逍遥散合半夏秫米汤治之。

处方：柴胡10g，郁金10g，白芍10g，白术10g，茯神10g，法半夏12g，合欢皮30g，石菖蒲10g，炒麦芽30g，神曲（包煎）10g，山楂10g，青龙齿30g，三七粉3g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：心神稍安，已能睡3小时；胃纳渐开，大便转调。仍宗原法，去神曲，加甘松10g，改茯神30g，14剂。

三诊：入睡可，醒后能续睡；饮食如常，形体渐丰。效不更方，嘱其增加户外运动，并教其练习放松功法。调治3个月而告愈。嘱服逍遥丸、归脾丸以巩固疗效。

肝禀春木之性，性喜条达，由于情志不舒，肝气郁结，郁则气滞，气血运行不畅，欲伸而不达，内扰神志，魂不安藏而不寐；肝气郁结，气机不畅，进而影响脾胃运化功能，脾失健运则气血生化不足，亦加重了不寐，发病每因情志不畅而加重。故刘老用逍遥散合半夏秫米汤加减，既可疏肝解郁，又能健脾和胃，乃针对病因用药，故取佳效。

潘某，女，45岁。初诊日期：1995年10月12日。

夜寐不安1年余。

患者从事管理工作，因公务繁忙，夜以继日加班，渐感心力交瘁，渐致夜寐不安，次日则困倦无力，且月事失调，二三月一行，时烘热汗出。经中西医多方治疗，效果不佳。特邀刘老诊治。症见：入睡困难，多梦易醒；烦躁不安，时面红潮热，汗出后又面白身冷；头昏身胀，困倦乏力，腰膝酸软；舌淡、苔薄，脉细。

此冲任失调，总缘肾虚。肾精足则髓海实，心神自安，宜治以益肾安神法。

处方：熟地黄15g，怀山药15g，山萸肉10g，菟丝子30g，炒枣仁30g，夜交藤30g，仙茅7g，黄柏7g，青龙齿30g，三七粉5g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：入睡较前稍易，潮热减轻，心烦稍安。续用原方，但加大药物剂量，改熟地黄30g、炒枣仁60g，14剂。

三诊：入睡时间明显缩短，已能安睡5小时；心烦、潮热汗出减轻。仍宗原方14剂。

四诊：夜寐已安，无潮热汗出；精神振作，肢倦乏力已无，月事已按期而至。予六味地黄丸、归脾丸以善后。

本例不寐实为围绝经期综合征表现的一种。中医学认为肝藏血，肾藏精，“精血同源”。精血亏损，可导致肝血不足，肝血不足也可引起肾精亏损。肝木须赖肾水滋养，肾水不足不能涵养肝木，从而形成肝肾阴虚。同时，心肾为水火之脏，肾水亏虚不能上济于心，心火独亢，从而导致失眠症的发生。因此治疗当针对病因，以滋肾降火安神为法。方中熟地黄、怀山药、山萸肉、菟丝子益肾滋阴，枣仁、夜交藤养心安神，仙茅、黄柏温肾阳、滋阴泻火，青龙齿、三七粉清心除烦、潜镇宁神。全方由滋阴降火着手，达到安神的目的。

刘某，女，21岁。初诊日期：1993年5月21日。

梦游2个月。

患者既往有癫痫史，近2年来无发作；近期从乡下来长沙打工，常夜间加班，颇感劳累，本月曾发作癫痫1次，又担心被解雇，惴惴不安；近一周来出现夜游症2次，均于睡后约1小时自行起床并走出室外，数分钟后又返回继续睡觉，同住的工友以为其小解，不以为意；3天前，又于睡后起床，行至室外，为值班员发现，呼之不应，视其表情茫然，不久又自返宿舍，次日询之，否认有此况。适逢宿舍区发生失窃事件，被疑有嫌，因觉冤屈，悲愤难平，遂致夜不能寐，又发癫痫，遂由朋友陪至医院诊治，始疑为癫痫性梦游，后经查确诊为癫痫合并夜游症。自服用西药（具体用药不详）后，觉乏力，不能胜任工作，仍寐不安，遂来我处就诊。时下症见：面色 白，神情呆滞，心虚胆怯，纳少脘闷；寐浅多噩梦，易惊醒，醒后难以续睡；苔白腻，脉濡细。

患者病情复杂，总为痰浊阻滞，扰动心神，宜用化痰宁神法。

处方：法半夏12g，陈皮10g，茯神15g，胆南星10g，礞石（先煎）30g，僵蚕10g，全蝎粉（分冲）5g，炙远志10g，石菖蒲10g，合欢皮30g，青龙齿15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：夜寐已安，仍食少乏力；本周夜游、癫痫未发。上方去龙齿，加炒麦芽30g、山楂10g，14剂。

三诊：食纳开，神气爽朗，诸症未发。二诊方去全蝎，加党参10g、白术10g，健脾助运以绝痰浊之源，进14剂。1年后因他病来诊时告知，夜游症、癫痫均未再发作，睡眠亦恢复正常。

夜游一症，较为罕见，在现代医学中至今病因未明，且目前尚无有效治疗方法。刘老认为，夜游症可以属于中医“怪病”范畴，中医认为“怪病多痰”，结合患者纳少脘闷、寐浅多噩梦、易惊醒、苔白腻等为痰浊内阻的表现，故拟二陈汤加减，更加胆南星、礞石加强化痰功效，僵蚕、全蝎化痰定风，再加以安神对症之品而取效。三诊时根据中医“脾为生痰之源”，故在前方加党参、白术健脾胃，助运化，以绝生痰之源，终获效验。