第三节 骨修复和骨折愈合
一、骨缺损修复的基本方式
在良好血供条件下，通过开放复位和内固定，达到连接适应性和断端稳定固定，使骨折端直接愈合，而不途经任何软骨形成和软骨膜内骨化的弯路，需要精确的装置和最基本的稳定性。
骨皮质缺损修复可分为三个阶段：首先，缺损由编织骨桥接，接着形成支架，由平行纤维骨和板层骨来加固，最终原始结构经哈弗氏系统重建而复原。
二、影响骨缺损修复的因素和促进修复的方法
（一）妨碍或阻止骨修复的因素
骨缺损愈合能力有其局限性。妨碍或阻止骨修复的因素如下：
1．血液供应衰减。
2．力学不稳定性。
3．应力的遮挡。
4．特大型缺损。
（二）骨折的修复
骨折愈合（fracture healing）是骨的连续性恢复，重新获得原有骨的结构和性能，从组织学和生理学变化看，骨折愈合过程可分为撞击期、诱导期、炎症期、软骨痂期、硬骨痂期、重建期。骨折愈合是通过血肿诱导，纤维血管性肉芽组织机化，软、硬骨痂直至重建，以恢复骨的连续性及结构。
1．促进骨折愈合的方法
（1）良好的复位固定。
（2）充足的血供和有利的力学环境。
（3）在骨折愈合过程中，根据生物学特点，通过骨传导、生骨传递、骨诱导、牵拉成骨和引导骨再生。
（4）矫形器的应用：骨折后穿戴矫形器，有助于骨折的稳定，防止骨折移位，促进骨折愈合，缩短医源性制动时间，减少继发性功能障碍。
2．骨折愈合的过程
（1）骨折自然愈合过程
1）由骨膜和骨内膜骨痂以及由碎片间纤维软骨分化形成的碎片间的稳定结构。
2）膜内和软骨膜内的骨愈合及连续性的恢复。
3）通过哈弗氏系统重建对无血管和坏死灶的代替，在某种程度上异常排列的骨碎片可通过。
4）骨折部位塑建。
5）对骨功能加以校正。
保守外固定后开放或闭合外科复位不能达到坚强固定的情况下，自然愈合方式也有效。常将其称为二期愈合或间接愈合，主要是因为骨折间隙内最初会形成中间结缔组织或纤维软骨，只有到二期才会被骨替代。二期愈合影像学特点是：或多或少有骨痂形成，因破骨细胞重吸收作用使骨折间隙暂时变宽，以及与纤维软骨矿化和骨形成相关的低密度骨折线消退相对较慢。
（2）直接骨折愈合
1）间隙愈合：在一个稳定间隙中，损伤后不久膜内软骨细胞和血管便开始向内生长。一两天内成骨细胞进行分化，并在断端的外露表面处沉积类骨质，大多数无任何先前的破骨细胞样重吸收。像骨膜和膜内骨痂形成一样，这种并置骨形成代表着对损伤组织中释放活化物质的最初和最快速的反应。间隙被板层骨同心填充，而大的间隙则由最初形成的编织骨合成物填充，之后通过同心板层骨沉积使之完善。这种快速填充只限于小间隙（间隙宽度为1mm或更小），通常在4～6周内完成。大间隙的填充需要的时间较长，常先在间隙表层（大部分位于骨膜底下）形成骨桥。这种填充也可在植入物去除后螺丝孔的愈合处观察到。
（三）骨折的愈合标准
1．接触愈合 通过解剖复位和加压使骨折线产生致密带，这种碎片间的直接接触会阻止任何细胞或血管的向内生长，组织动力学研究使人们认识到，骨单位重建是一种缓慢的过程。此过程只有在数周延缓期之后才会开始，而且还受破骨细胞重吸收率的限制。有人认为直接愈合与“骨单位愈合”是一样的，所以它代表一种骨修复的延长过程。间隙愈合在直接骨愈合中起着一种支配的作用，因为间隙远比接触区更多见。另外，接触区对通过加压来保持稳定是不可缺少的，它同样也保护着间隙防止其变形。间隙愈合和接触愈合之间的协同作用是一种在压力下促进骨折愈合的生物学办法。
2．哈弗氏系统重建的激活 在所有类型骨折修复的后期，皮质骨内部重建是一个普遍特点。通过哈弗氏系统重建机制，使致密骨内部构筑恢复，使无血管和坏死灶被替代，并使碎片周围和碎片间的骨痂被替代和重建。骨的任何力学损伤，血供暂时改变以及炎症作用，都会把局部重建激活。
三、骨折愈合的分期和愈合的标准
（一）骨折愈合的分期
骨折的愈合，根据其生理变化，一般可分为三期。
1．血肿机化期，骨折以后2～3周。
2．原始骨痂期，一般要4～8周。
3．骨痂改造期，一般要8～12周。
在此以后，还有一个骨痂塑形期，成人所需的时间一般要2～4年，儿童则在2年以内。
（二）骨折愈合的标准
制订骨折临床愈合和骨性愈合的标准，有利于确定外固定的时间和适配康复支具。
1．骨折临床愈合的标准
（1）局部无压痛，无纵轴叩击痛。
（2）局部无异常活动。
（3）X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
（4）在解除外固定的情况下，上肢能平举1kg达1min，下肢能不扶拐在平地连续步行3min，并不少于30步。
（5）连续观察2周骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期。
第（2）（4）两项的测定必须慎重，以不发生骨折处变形或再骨折为原则。
2．骨折骨性愈合的标准
（1）具备临床愈合标准的条件。
（2）X线显示骨小梁通过骨折线。
（刘福迁 李贞兰）