第四章 咳嗽并发症
咳嗽是一种保护性反应机制，能清除呼吸道分泌物及异物。当咳嗽受体受到物理或化学刺激时，即启动了咳嗽反射。咳嗽有三个不同阶段：吸气相、加压相和逼出相。在吸气相，声门开放深吸气，吸入>50%潮气量到50%肺活量的气体，保持呼气肌处于理想的初长度-张力关系，从而产生更大胸膜腔内压。在加压相，声门闭合，同时肋间呼气肌和腹肌开始用力，胸膜腔内压明显增高。该压力较强制呼气锻炼时产生的压力高50%～100%，为逼出相产生高速气流。逼出相时声门打开及高压梯度产生快速气流。咳嗽时胸膜腔内压增高，反复剧烈咳嗽还可造成肌肉损伤、脑灌注不足等，故可引起呼吸、循环、消化、泌尿生殖、骨骼和神经等系统的各种并发症。据文献报道，咳嗽的并发症发生率可达20%～30%。现就常见的并发症简述如下（表4-1）。
青少年是自发性气胸的高发人群，其中又以体型消瘦者多见。许多疾病如慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺间质性疾病（硅沉着病、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化和囊性肺纤维化等）和先天性肺组织发育不全等常合并有肺大疱的存在。咳嗽时，可使支气管内压力增高，促使肺大疱破裂，从而发生气胸。此时空气进入胸膜腔，使胸膜腔内压力增加，引起肺脏压缩，导致肺脏气体交换障碍，静脉血回流心脏障碍，出现胸痛、呼吸困难、咳嗽和发绀等症状。而继续咳嗽会使胸膜腔内压力进一步大幅度升高，严重的患者会出现窒息。若患者肺功能较差，气胸为张力性气胸时，临床表现严重，必须积极救治。当肺泡破裂，空气沿肺血管周围鞘膜进入纵隔时，也可发生纵隔气肿、皮下气肿。
气胸发生多以单侧为主，双侧气胸发生率在所有气胸案例中仅占约1.3%。文献报道一例阵咳后诱发双侧自发性气胸、纵隔气肿、心包积气及皮下气肿的病例。此外，有文献报道小孩百日咳痉咳时亦可引起肺泡破裂导致气胸。
剧烈咳嗽时，患者的声带会受到牵拉从而充血，可表现为声音嘶哑。剧烈咳嗽还可引起气管或支气管毛细血管壁破裂，导致痰中带血或咯血。此外还有文献报道，咳嗽后造成胸膜腔内压力增高，损伤了胸导管及其分支，造成经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏，从而引起罕见的双侧乳糜胸。
咳嗽是哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者就诊的主要原因。长期的阵发性咳嗽可使哮喘等原基础病加重。同时，还会促进终末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀和肺泡破裂、肺弹性回缩力减弱等，加速肺气肿的形成。
国内外文献均有报道，咳嗽可诱发或恶化心律失常，尤其是既往有心律失常病史，或心脏器质性病变的患者。Emily就描述了一位有严重缺血性心脏病的69岁男性患者，在咳嗽发作时监测到有室性心动过速的发生，在使用止咳药物后，其心动过速亦有所缓解。
临床上一过性心律失常常难以捕获。听诊有心律不齐，而常规心电图检查往往不能记录到心律失常，24小时动态心电图检查又费时且费用高。咳嗽诱发心律失常具有一定的临床价值，可弥补心电图检查的不足。朱明兰应用咳嗽诱发心律失常的研究结果表明，在160例既往有心律失常的患者中，咳嗽可诱发其心律失常重现的患者有121例（占75.6%），而在既往无心律失常的160例患者中，则只有15例（占9.4%）在咳嗽后诱发心律失常。研究发现，咳嗽后诱发的心律失常常有室性、房性或交界性期前收缩、室性并行心律、房性折返性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室脱节和心房纤颤等。亦有咳嗽引起心动过缓的报道。
咳嗽诱发心律失常的机制目前尚不十分清楚，其可能的机制为：①在剧烈咳嗽时，因呼吸肌强烈收缩，胸膜腔内压和肺内压明显升高，可阻碍静脉血液回流，回心血量减少，心排出量降低，导致冠状动脉灌注不足；②剧咳时，换气量增加，血液中CO2浓度下降，引起呼吸性碱中毒，使冠状动脉收缩或痉挛，结果导致心肌缺血，引发心律失常；③咳嗽时胸膜腔内压变化急骤，心脏及有关神经血管因之收到震动牵扯，可反射性引起迷走神经张力的改变，导致心脏血管、神经调节及心肌细胞兴奋与传导发生一过性异常。
某些患者，如慢性支气管炎、哮喘、肺气肿及小孩百日咳等，在剧烈咳嗽时，可引起眼结膜下或鼻静脉撕裂导致球结膜出血、鼻出血或咯血，引起气管支气管壁毛细血管甚至某些大血管破裂出血，严重者还可能发生脑血管或食管胃底曲张静脉破裂出血。部分咳嗽可引起腹壁血肿，造成急性腹痛，极少部分还可能伴有罕见的皮下瘀斑。
Hira曾报道过一例罕见的咳嗽引起气管-支气管黏膜出血的病例。男性患者，56岁，在一次剧烈阵咳后出现中量咯血，胸部X线片和CT均未见明显异常。予气管镜检发现气管、隆突、近端支气管的黏膜都有弥漫性的出血和瘀斑，且在使用镇咳药后咯血症状消失。考虑机制可能是咳嗽增加胸腔内的压力，进而增加血管内压，黏膜毛细血管压也随之增高，最后引起毛细血管破裂，黏膜出血。Jang等也曾报道过一例既往健康的患者，在几天剧烈咳嗽后第11肋间动脉破裂引起左侧腹壁血肿。因此，即使在健康人群中，看似无害的咳嗽也可能增加胸腔或腹腔内等的压力，使得血管内压增高，造成血管的损伤。
骨盆底组织如盆底肌肉、韧带和筋膜等维持着各脏器在腹腔的正常位置。某些患者，如老年人和体质衰弱者，由于各种原因存在盆底组织、脏器韧带的松弛及其张力减低。剧烈咳嗽时，由于腹肌强烈收缩，腹腔内压增高，长时间的腹内压升高会加速脏器下垂的形成，如胃下垂、脾下垂和痔核脱垂等。
咳嗽可诱发各种形式的疝。慢性咳嗽导致腹腔内等的压力长期增高，容易诱发腹股沟斜疝、脐疝等，极少数有可能造成肋骨断裂、膈肌撕裂，而引起腹部内容物进入胸腔，并穿透腹壁进入皮下。年老体弱者，更易发生直疝，甚至还可发生股疝。还有咳嗽引起肺疝的病例报道。脏器损伤（如肠梗阻）或者某些术后的患者更易在咳嗽后诱发疝气。
脾破裂常继发于创伤、感染（如累及网状内皮系统的EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒和疟原虫的感染）和肿瘤（淋巴瘤和血癌）疾病。非创伤或非病理性的自发性脾破裂比较罕见。但Toubia等曾报道了一例因严重咳嗽后引起自发性脾破裂的病例。56岁女性患者，1周前有剧烈咳嗽，就诊时已出现失血性休克，予CT检查发现脾周大血肿，手术切除后两周痊愈出院，随访6个月无明显不适。
咳嗽引起脾破裂可能是因为剧烈咳嗽时腹肌强烈收缩，顶推膈肌，从而撕裂脾脏及其被膜，引起自发性脾破裂。自发性脾破裂诊断较困难，临床医师必须提高对隐蔽性脾破裂的认识，防止误诊带来的不良后果。
相对于咳嗽引起腹腔脏器下垂，子宫脱垂更常见，也更为重要。特别是老年妇女或长期哺乳妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平低落，生殖器官萎缩，组织缺乏弹性，致使子宫诸韧带及盆底组织松弛。慢性咳嗽时增加腹腔压力，导致此类患者更易发生子宫脱垂。
盆底的肌肉及韧带对维持膀胱的正常位置起着重要的作用。妇女如果因分娩等而使其过度伸展或撕裂，则在剧烈咳嗽时，由于腹压大大增高，膀胱可向阴道前壁突出，称膀胱膨出（cystocele）。如耻骨膀胱宫颈筋膜前部受损，则可能发生尿道膨出。严重时可出现排尿困难并有较多的残余尿，此时易并发尿路感染。在尿道内括约肌松弛的情况下，咳嗽时腹压增高导致尿液溢出，称张力性尿失禁（stress incontinence）。临床上可应用咳嗽试验来评估张力性尿失禁的程度。
男性慢性咳嗽患者尿失禁的比例远低于女性。已有研究证实，慢性咳嗽是女性张力性尿失禁的危险因素。2006年广州呼吸健康研究院对慢性咳嗽的诊治现状及生活质量调查发现，有51.7%的女性咳嗽患者因慢性咳嗽诱发尿失禁。因此，对于女性慢性咳嗽患者，临床医师尤需注意此类情况，如程度严重，应会同妇产科医师进行盆底肌肉功能相应的评估与处理。
剧烈咳嗽时，由于肌肉强烈收缩，常会增加肌肉氧耗，甚至损伤肌纤维导致胸痛、腹痛及腰痛等不适。
在咳嗽的加压相，声门闭合，同时肋间呼气肌和腹肌开始用力，如果此时，附着于下部肋骨的膈肌、腹肌收缩缺乏协调，则易引起膈肌的撕裂。此外，在肋骨骨折的情况下，肌肉的对抗活动作用于肋骨片段，可促成膈肌的撕裂。患者往往合并有肋骨骨折、或伴随腹部脏器挤入胸腔或者皮下形成疝。
George等曾报道了一例咳嗽引起膈肌破裂的病例。患者为61岁男性，因一次剧烈的咳嗽后出现右下胸痛而就诊，CT显示膈肌破裂，胸部可见肠袢。亦有文献报道过一喉癌患者因肿物堵塞气道，行紧急气管切开过程中，患者剧烈阵咳后引起膈肌破裂。
咳嗽最常引起的骨折是肋骨骨折，可发生于单根肋骨甚至多处肋骨，可发生在各个年龄阶段，有或不伴有基础疾病。骨质疏松、慢性阻塞性肺疾病、长期应用糖皮质激素治疗的支气管哮喘都是咳嗽后发生肋骨骨折的危险因素。咳嗽骨折属于应力性骨折，其发病机制是由于剧烈咳嗽引起肋间肌剧烈收缩牵拉，使应力作用于肋骨，导致肋骨损伤，乃至骨结构断裂。若作用力极强，可致肋间肌断裂，在胸壁上形成一个异常薄弱区，并发胸壁疝。临床上若出现剧烈阵咳后或长期慢性咳嗽胸痛者，应警惕肋骨骨折。此外，不同部位肋骨对力的承受能力不同。上肋短粗，临界疲劳极限大，不易发生骨折。而中下肋（第5、7肋）受力多、力矩大，易发生骨折。咳嗽骨折的影像学特点多为横断骨折，骨痂形成少，并常为多发性。并发胸壁疝时，表现为突出胸腔的含气疝囊影。
此外，还有报道咳嗽后引起骨盆骨折的罕见病例。该患者为80岁老年女性，影像学及病理活检提示肺部低分化腺癌，骨折的原因可能是肿瘤造成了骨的破坏，当咳嗽引起盆腔压力增高时，发生病理性骨的应力性骨折。也有报道因胃食管反流而长期存在咳嗽者，咳嗽后发生肩胛下角骨折的病例。
剧烈咳嗽不但会加重原有肺部疾病，引起血氧下降，还可因咳嗽引起胸膜腔内压上升，静脉回流减少，进而导致心排出量减少而造成脑部缺氧、缺血、颅内压增高，甚至可造成脑血管破裂出血。有报道在百日咳的痉咳后期，出现百日咳脑病，表现为反复抽搐、意识障碍，甚至昏迷，可伴有脑膜刺激征或病理反射阳性等体征。
咳嗽晕厥综合征（cough syncope syndrome，CSS），又名咳嗽性晕厥，是指由于剧咳引起一过性意识丧失的临床综合征，发生后多能在短时间内自行恢复，不留后遗症。自1876年由Charcot首次报道以来，国内外相继有个案报道。目前对于本综合征发病机制有三种学说：①脑循环障碍学说：在咳嗽时腹、胸膜腔内压同时升高，并且此升高的压力又能通过硬膜外，直接压迫脑血管，使其血行暂时中断，引起一过性脑缺血；②脑震荡学说：剧烈咳嗽后引起颅内压急剧增高，不断的咳嗽使脑脊液受压产生波动引起脑神经细胞的除极所致；③反射学说：在用力咳嗽时胸膜腔内压骤然增加，可引起暂时性血压升高刺激颈动脉窦使其反应过度引起晕厥。当晕厥发生后胸膜腔内压、颅内压迅速下降，使缺血缺氧的脑组织短时间恢复正常，所以清醒后无任何后遗症。
CSS患者多为中年男性，常有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和睡眠呼吸暂停综合征等呼吸系统基础疾病史，有些百日咳的患儿亦可发生咳嗽性晕厥。在各种体位都可发生，但以站立位时多见。一般情况下预后较好，但应注意的是，由于咳嗽晕厥综合征常发生于站立位，故可因晕厥而突然摔倒，引起外伤或骨折，尤以颅脑损伤为甚。曾有报道咳嗽晕厥综合征致鼻骨、眶骨骨折的案例。故而在对症治疗咳嗽的同时，也应提醒患者，预感要咳嗽时应及时蹲下、坐下或躺下；发作频繁且症状严重者，应卧床休息，以免猝倒致颅脑损伤。
咳嗽的诸多并发症如胸腹疼痛、尿失禁等使患者生理健康受到种种影响，必然会引起患者的焦虑。调查发现，长年反复的咳嗽会干扰正常睡眠，甚至引起失眠；多数患者因病情得不到缓解而频繁就医，对咳嗽带来的不适有明显厌烦，对咳嗽治愈失去信心；当咳嗽导致咽喉部毛细血管破裂，出现痰中带血时，还会给无医学常识的患者带来巨大的精神压力。此外，患者长时间奔跑于医院之间，学习、工作及休闲娱乐会受影响；咳嗽的声音刺耳、难以自控，也会带来社交障碍。Dicpinigaitis等的研究显示，慢性咳嗽患者普遍存在抑郁症，其发生率和慢性阻塞性肺疾病、心脏病和糖尿病等慢性疾病相似。
相较于生理疾病，门诊医师不易发现焦虑、抑郁等心理问题。有研究发现，咳嗽在心理领域的影响比生理更大，这点尤其需要引起广大临床医师的注意。
综上所述，虽然咳嗽是呼吸系统的一种保护性反应机制，但剧烈咳嗽、长期慢性咳嗽，可能会引起许多并发症，有时甚至危及生命。重视咳嗽的发生，积极诊治并治疗原发病，才有可能最大限度地避免咳嗽并发症的发生。