第一节　头痛

头痛（headache）通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。头痛可见于多种疾病，大多无特异性，全身感染发热性疾病往往伴有头痛，精神紧张、过度疲劳也可有头痛。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。

一、病因与发病机制

（一）病因

头痛的病因包括颅脑病变、颅外病变、全身性疾病及神经官能症。头痛的病因与常见疾病见表1-2-1。

（二）发病机制

头痛的发病机制复杂，主要是由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起。颅内痛敏结构包括静脉窦（如矢状窦）、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经（Ⅴ）、舌咽神经（Ⅸ）和迷走神经（Ⅹ）、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等；颅外痛敏结构包括颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2和第3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等。机械、化学、生物刺激和体内生化改变作用于颅内外痛敏结构均可引起头痛。具体因素如下：

1.血管因素　各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引、挤压。

2.脑膜受刺激或牵拉。

3.具有痛觉纤维的脑神经（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ三对脑神经）和颈神经被刺激、挤压或牵拉。

4.头、颈部肌肉的收缩。

5.五官和颈椎病变引起的头面痛。

6.内分泌紊乱。

7.神经功能紊乱。

二、临床表现

1.发病情况

急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）。长期的反复发作性头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视乳头水肿）应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛（或称紧张性头痛）。

2.头痛部位

一侧头痛多为偏头痛及丛集性头痛；颅内病变的头痛常为深在性且较弥散；蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛；眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颈部；鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛；高血压头痛多在额部或整个头部；全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头部痛。

3.头痛的性质

高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，常带搏动性；神经痛多呈电击样痛或刺痛；肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。

4.头痛的程度

一般分为轻、中、重，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈；脑肿瘤的疼痛多为中度或轻度。

5.头痛发生与持续时间

某些头痛可发生在特定时间。如颅内占位性病变常于清晨加剧；鼻窦炎头痛也常发生于清晨或上午；偏头痛发作通常持续数小时至24小时，或更长时间；丛集性头痛常在晚间发生，每次多持续10～30分钟，在数周至数月内持续存在；三叉神经痛常突发突止，每次持续数秒至1～2分钟；脑肿瘤的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期；女性偏头痛可在月经期发作或加重。

6.诱发和缓解因素

咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及肿瘤性头痛加剧；丛集性头痛直立时可缓解；低颅压头痛常在卧位时减轻、直立时加重；偏头痛可因生气、焦虑、激动、兴奋等诱发，应用麦角胺可缓解；颈部肌肉急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧，慢性或职业性颈部肌肉痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈部肌肉而逐渐缓解。

三、伴随症状

1.呕吐

头痛同时伴剧烈呕吐者提示颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。

2.眩晕

头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足。

3.发热

头痛伴发热者常见于全身性感染性疾病或颅内感染。

4.精神症状

慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤。

5.意识障碍

慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。

6.视力障碍

头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑疝。

7.脑膜刺激征

头痛伴脑膜刺激征者提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

8.癫痫

头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。

9.自主神经功能紊乱

头痛伴有自主神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。

四、问诊要点

1.起病方式

起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性、持续性）、诱发或缓解因素。

2.伴随症状

有无失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常及意识障碍等伴随症状。

3.伴发疾病

有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等相关疾病史。

4.职业与接触史

职业特点、毒物、特殊药物接触史。

5.诊治经过

患者治疗经过及效果。