朱丹溪对 “审察病机，无失气宜” 有哪些认识

中医治病，是以天人相应、阴阳五行等学说为指导，以藏象经络理论为基础，以临证实践观察为依据，先探求病证发生、发展及变化的机理，再综合分析，制定出相应正确的治法方药。这就要 “先议病，后用药”。《素问·至真要大论》云：“审察病机，无失气宜。”“病机”是疾病发生、变化的机理，亦称 “病理”。“机者，要也，变也，病变所由出也。”“气宜”是 “五脏五行之气各有所宜也”。“病机”包括病因、发病和病理三个方面；“气宜”主要是指五运六气的常与变，对人体健康与疾病的影响。两者分而言之，“在天地为气宜，而在人身为病机”；合而言之，则 “五脏之气病于内，而六气之证见于外也”。历代医家对此非常重视，并结合临证，提出许多创见。如刘完素从 “二十有五，志在 《内经》，日夜不辍，殆至六旬”，悟出医学的 “法之与术，悉出 《内经》之玄机”，撰著 《素问玄机原病式》《素问病机气宜保命集》等书。其书中有 《病机论》和 《气宜论》等篇，并补充了 “诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的燥病病机。他认为燥病多由 “风能胜湿，热能耗液”所致，提出治 “宜开通道路，养阴退阳，凉药调之，慎毋服乌附之药”。朱丹溪是刘完素的三传弟子，对 《素问》“病机气宜”之论，深研经旨，传承师意，结合临证，亦大有建树。

朱丹溪对 “审察病机，无失气宜”的认识：

一是治病之要，穷属为先。其云：“邪气各有所属也，当穷其要于前；治法各有所归也，当防其差于后。盖治病之要，以穷其所属为先，苟不知法之所归，未免于无差尔。是故疾病之生，不胜其众，要其所属，不出乎五运六气而已。诚能于此审察，而得其机要，然后为之治，又必使之各应于运气之宜，而不至有一毫差误之失。若然，则治病求属之道，庶乎其无愧矣。”他非常赞成刘完素以比物立象的方法，将脏腑病机与五运联系在一起，将 《素问》病机十九条中的脏腑病证，统归于五运之中，归纳为 “五运主病”。其 “诸风掉眩，皆属肝木；诸痛痒疮，皆属心火；诸湿肿满，皆属脾土；诸气郁，皆属肺金；诸寒收引，皆属肾水”，虽较 《素问》病机十九条原文，仅加入“木、火、土、金、水”五字，却是创造性运用五行作为疾病分类的纲领，使运气学说与临证紧密结合在一起，并将 “风、热、火、湿、燥、寒”之气以成六气为病一类，使之与运气学说之六气相合。这样，脏腑病机、六气病机与运气学说结合在一起，使错综复杂的诸般病证统归于十一类，学之用之皆能纲举目张。

二是治病之施，投其所宜。丹溪认为：“脏腑气穴亦与天地相为流通，是知众疾之作，而所属之机无出乎是也。然而医之为治，当为何哉？惟当察乎此，使无失其宜而后可。”“治病之施”，“必别阴阳于疑似之间，辨标本于隐微之际。有无之殊者，求其有无之所以殊；虚实之异者，责其虚实之所以异。为汗、吐、下，投其所当投，寒热温凉，用其所当用，或逆之以制其微，或从之以导其甚。上焉以远司气之犯，中焉以辨岁运之化，下焉以审南北之宜，使大小适中，先后合度，以是为治，又岂有差殊乖乱之失耶！”他还认为 《素问》所说的 “治病必求其本”“无失天信，无逆气宜”“必先岁气，无伐天和”等，“此皆无失气宜也”。

三是治病之法，贵乎适中。丹溪根据天地、阴阳、运气、脏腑、气血变化，认为 “湿热相火为病甚多”“阳常有余，阴常不足”“气常有余，血常不足”。“然病者一身，血气有浅深，体段有上下，脏腑有内外，时月有久近，形志有苦乐，资禀有厚薄，能毒有可否，标本有先后，年有老弱，治有五方，令有四时，某药治某病，某经用某药，孰为正治反治，孰为君臣佐使。合是数者，计较分毫，议方治疗，贵乎适中。”他虽倡言滋阴降火，但在各种杂病的辨治过程中，“惟当察乎此，使无失其宜而后可”。对前贤诸法，则 “临机应变”，“投其所当投”，“用其所当用”。

（《中医研究》2010年第1期）