第二节　颅内血肿

一、概述

颅脑损伤后引起颅内继发性出血，血液积聚到颅腔内达到一定体积（通常幕上出血大于20ml，幕下出血大于10ml），形成局限性占位性病变，产生脑受压和颅内压增高症状，称为颅内血肿（intracranial hematoma，ICH）。其发生率约占颅脑损伤的10%，包括硬膜下血肿（subdural hematoma，SDH）、硬膜外血肿（epidural hematoma，EDH）；硬膜外血肿和硬膜下血肿的鉴别和诊断，对于临床治疗有重要意义。

二、相关疾病分类

按血肿形成的部位不同分为硬膜外血肿、硬膜下血肿；硬膜下血肿按时间又分为急性期（3天以内）、亚急性期（3天～3周）及慢性期（3周以上）。

三、影像诊断流程

硬膜外血肿：

指外伤后积聚在硬膜外腔的血肿。临床上伤后出现昏迷，有中间清醒期，再昏迷是硬膜外血肿典型的临床表现。多由颅骨骨折导致的脑膜中动脉或其分支撕裂而出血，少数为静脉窦损伤或板障静脉出血及穿通颅骨的血管破裂引起。由于硬脑膜与颅骨内板关系密切，血肿形成过程中需要一定的阻力，因此典型的CT表现为颅骨内板下梭形或双凸镜形高密度区，边缘光滑锐利，密度多较均匀。

硬膜下血肿：

指发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。急性硬膜下血肿：一般均为加速性暴力使脑组织与固定的硬脑膜形成移位，将皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断引起出血；也可由于脑组织挫伤后的皮质血管流入硬膜下腔所致。

慢性硬膜下血肿：

一般为硬膜下腔少量、持续性出血积聚而成。出血主要来源于皮质小血管或桥静脉的损伤。血肿多与硬膜下腔的走行相符。

四、相关疾病影像学表现

1.硬膜外血肿

硬膜外血肿CT表现为颅骨内板下梭形或双凸镜形高密度区，边缘光滑锐利，密度多较均匀，CT值50～90HU，一般较局限不越过颅缝（图2-2-1）。MRI上硬膜外血肿形态与CT显示相似，呈梭形，边界锐利。血肿信号强度变化与血肿的期龄及检查所用设备场强有关。急性期血肿，T1WI呈等信号，血肿内缘可见低信号的硬脑膜，T2WI呈低信号；亚急性期和慢性期血肿均为高信号（图2-2-1）。血肿多位于颞部，其次为额顶部。

硬膜外血肿形成时，硬膜外薄层出血多呈局限的梭形高密度影，内缘与大脑凸面分界清晰，诊断应无困难，另外，伤侧颅板下较局限的薄层弧带（线）状高密度影，内缘清晰、光滑，基本无占位效应，多伴同侧颅骨折、头皮血肿，CT显示在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40～100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下。

硬膜下血肿主要与蛛网膜下腔出血进行鉴别，普通CT扫描对颅骨骨折尤其是颅顶部骨折较头颅平片显示差，不能全面了解骨折线走行及骨缝分离状况且硬膜外血肿90%以上可伴有颅骨骨折，因此应该重视头颅平片对颅脑创伤的诊断价值，对于靠近颅顶部的硬膜外血肿，应增加扫描层数或加用冠状扫描以完整显示血肿并了解血肿与硬脑膜窦的关系。

2.硬膜下血肿

急性硬膜下血肿：是指发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。CT表现呈新月形或弧形高密度区，CT值50～70HU，范围较广，可跨越颅缝（图2-2-2）。MRI表现为T1WI呈等信号，T2WI呈低信号。急性期硬膜下血肿常伴脑挫裂伤，占位明显，中线结构可移位，好发于额颞部。

亚急性硬膜下血肿：

CT可表现为高、等或混杂密度（图2-2-2），特别是等密度的亚急性血肿在CT上不易显示，极易漏诊。但其在MRI检查上会有信号改变，亚急性期硬膜下血肿含有脱氧血红蛋白，在红细胞内开始氧化为高铁血红蛋白，高铁血红蛋白可使T1弛豫时间缩短，T1WI呈高信号（图2-2-3）。

慢性硬膜下血肿：

指出血时间在3周以上，好发于老年人。由于出血时间多较长，故CT表现为颅板下新月形、半月形或梭形的低密度影或等密度影，多数病灶密度均匀，少数病灶密度不均匀，提示存在不同时期的出血。若新近有出血，则其内可有高密度影。少数病灶可见密度不同的液-液平面，高密度或等密度影位于其下方，系因血红细胞及血块沉积于血肿下方所致，低密度影在其上方。等密度的慢性硬膜下血肿时，若为一侧性，由于脑组织和脑室受压移位，诊断一般不难；如为双侧对称性，可以同时压迫脑组织和脑室系统，但中线结构无移位，这种易漏诊。但其MRI冠状位检查可以清楚显示脑组织与颅骨内板的关系，很容易判断慢性硬膜下血肿。在ADC图为低信号时需要与硬膜下积液鉴别，前者在ADC图上呈稍高信号，后者在ADC图上呈低信号（图2-2-4）。

五、研究进展及存在问题

后颅窝、颅底部及最顶部CT平扫图像多受骨伪影干扰，不易发现小的血肿，大血肿形态也多产生扭曲，所以应当增加薄层扫描，减少干扰，改善成像质量。阅片时，如果有枕骨、颅底骨或顶骨的骨折线或跨骨缝，则可能存在硬膜外出血。此外，CT扫描要求扫至最顶部，以免因扫描层次不够导致漏诊；顶部或颅底的骨伪影干扰可以通过冠状CT扫描减少或消除。