病例2 原发性骨恶性淋巴瘤
病史
女，30岁，半年来无明显原因出现腰部疼痛，为持续性钝痛，伴间断发热1个月余。实验室检查结果正常。彩色超声检查：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺及肾脏未见明显异常。
图2-1
A.PET MIP图；B.CT冠状面图像
骨骼多发代谢活性增高灶，但淋巴结、软组织和其他实质脏器未见代谢活性增高灶
图2-2
A、B为PET及CT的矢状面图像；C、D为PET及CT的横断面图像
骨骼多发局灶性高代谢灶，相应骨质密度略增高，但骨质破坏不明显，骨皮质连续
需要鉴别的疾病
1.转移瘤；
2.骨淋巴瘤；
3.骨髓瘤。
随访结果
CT导向下穿刺活检：选择左髂骨代谢增高区为活检靶区，获取病理标本。穿刺标本肉眼所见组织呈灰白色鱼肉状，伴灶性出血。
病理诊断：病理切片示为弥漫性非霍奇金淋巴瘤。免疫组织化学分型中B细胞性淋巴瘤。
诊断要点和思路
骨恶性淋巴瘤是一种淋巴结外的恶性淋巴瘤，可发生于任何年龄，但以中老年人多见，男性明显多于女性。原发于骨的恶性淋巴瘤是指起源于骨髓淋巴组织而无其他系统病灶。临床最常见症状是疼痛，大部分患者伴有软组织肿块，可产生神经压迫症状。由于原发性骨恶性淋巴瘤病情发展迅速，局部症状重而全身症状轻，实验室检查无特异性，造成早期准确诊断非常困难，容易发生误诊漏诊。
根据肿瘤骨破坏的X线改变将其分为浸润型、溶骨型、硬化型、混合型及囊状膨胀型。以浸润型、溶骨型及混合型多见，硬化型及囊状膨胀型少见。X线对本病的检查有重要作用，其象牙椎、椎体多骨多灶性破坏、长骨溶骨性破坏并且骨皮质破坏轻微、母子灶存在等对本病有定性诊断价值。CT对本病的骨质破坏、硬化反应、骨膜反应、软组织侵犯等观察优于X线，典型表现为骨皮质连续性中断的长度短而周围形成的软组织肿块的长度长。MRI表现为T1WI等或稍低信号。
鉴别诊断：本病多发者需与转移瘤、骨髓瘤等鉴别。
（1）转移瘤常有明确原发肿瘤，软组织肿块常较局限，溶骨性转移瘤骨破坏边缘多无硬化，而本病常伴硬化。
（2）骨髓瘤好发年龄较大，多呈穿凿样骨破坏，边缘清晰，周围无硬化，多有广泛骨质疏松。
PET/CT是一种先进的医学影像技术，是目前唯一用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术，有定位准确、无创的特点。可应用于肿瘤的良恶性鉴别诊断，恶性肿瘤的分期和分级，恶性肿瘤放疗的准确定位，转移性肿瘤寻找原发病灶，恶性肿瘤的预后判断等，是目前临床上用以诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一。PET/CT与单纯X-CT或PET相比较，优势在于它通过一次性快速扫描，不仅能提供精确的全身解剖图像，而且可依据不同的正电子显像药物显示出不同组织器官特定的生物代谢分布图。对组织器官的多处、多种病灶进行准确的定位，并进行定性判断、进行定量或半定量分析。
点评
骨骼X线片正常而葡萄糖代谢明显增高是恶性骨淋巴瘤的局部病变特点。PET/CT对于骨淋巴瘤病灶的检出具有明显的优势。但鉴别诊断更多依靠临床和病理。
（赵龙 吴华 孙龙 罗作明 潘卫民福建医科大学附属厦门市第一医院核医学科、闽南PET中心）
参考文献
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