2.3 布里斯班2000肝脏解剖和肝脏切除命名方法
国际肝-胰-胆学会(IHPBA)科学委员会,于1998年12月在瑞士伯尔尼召开的会议上,决定设立由国际专家组成的命名委员会,来解决肝脏解剖和肝脏切除的命名问题中存在的混淆。寻找一种与解剖学和手术学术语一致的,在解剖学上正确的术语命名方法,并且前后一致,可以自我解释,语言上正确,易于翻译,精确而简洁。18个月后委员会提交了一份术语命名方法,经IHPBA于2000年5月在澳大利亚布里斯班举行的世界大会认可。
经过对这份术语命名方法的总结,肝脏可分为两部分:主肝和尾状叶(被Couinaud称为背扇区)。在这一术语命名方法对于尾状叶或被Couinaud称为背扇区的命名上仍然存在一些争议(见第三章尾状叶)。
主肝被分为下列三级结构:半肝(或肝)区、段。每个肝段是一个独立的单位,拥有独立的动脉胆管系统,门静脉的血液供应和肝静脉的回流。因此,肝段可以独立的或与其相邻的肝段一并切除。
将肝脏分为左半肝和右半肝的第一级划分是一个与胆囊窝和下腔静脉(IVC)的窝相交的平面,被称为肝中界面。在此平面内走行的是肝中静脉。
图2.7 布里斯班2000肝脏解剖和肝脏切除命名方法
第一级划分
第二级划分是根据左区界面和右区界面。右区界面没有表面标志,肝右静脉走行其中。而左区界面内通过脐裂和镰状韧带附着线。
第二级划分
第三级划分是根据肝段之间的界面而进行的,它们被称之为段界面。但是没有表面标志,也没有主要结构在这些平面内走行。请注意,肝左静脉开始走行于2段和4段之间,而后走行在2段和3段之间。
第三级划分
请注意上述的命名方法是根据Healey的第二级划分方法(动脉胆管分段法)而定的。
基于Couinaud门脉肝段分段法的第二级划分同样是一种可选的正确命名方法,已列入布里斯班2000命名法的附加文件中,因为它可以命名不常见的左侧肝切除术,如左内扇区切除术(即3、4段切除术)。
附加文件
可选择的第二级划分法(根据门静脉的第二级划分法)
右前扇区和右前区是同义词。右后扇区和右后区是同义词。
左内扇区和左内区不是同义词,而且是不可互换的词。它们描述的不是同一个解剖区域。
左外扇区和左外段不是同义词,而且是不可互换的词。
边界或分界面:
根据门静脉的第二级划分法的边界或分界面是指右扇区界面和左扇区界面。这些划分法没有表面标志。
另外,在布里斯班2000命名方法中比较重要的方面是:
(1)Couinaud分段简写为Sg 1~9(如:Sg 6),为了避免段与区和扇区相混淆,段的缩写常选用Sg,而不是S。阿拉伯数字比罗马数字更常用,因为许多非西方国家不使用罗马数字。
(2)粗体字‘或者’连接的命名方法是等同的,如:“右半肝‘或者’右肝”,由使用者自行选择。普通体字‘或者’连接的命名方法表明优先选择第一个名称,但是第二个名称也是可以接受的,如:“右肝三区切除术‘或者’右肝扩大切除术”,由使用者自行选择,但是第一个名称是优先选择的。此种情况的原因是:使用形容词“扩大的”来表明切除范围超过正中平面(在有些情况下,比全切范围要小),表中包含“扩大的”那些命名方法是可以接受的,但不是优先选择的。
临床应用
(1)IHPBA提倡使用统一的命名方法。随着统一的命名方法被广为接受和应用,因为肝脏解剖和肝脏切除术的命名方法而造成的混淆,今后有希望避免了。
(2)由于每一肝段都可以独立或联合切除,肝脏切除能以肝段为本。
(3)对于4段而言,虽然没有特别的原因,为什么4段不能称为方叶,但有些作者建议方叶只是4段的前半部分,称其为4b段。可是,此处有一个实际的问题。如果肝方叶只是在脏面的区域被切除,其实是并未切除整个4段。因为在肝脏的膈面,4段尚有向后延伸至下腔静脉的部位,即4a段。Couinaud于1957年的研究表明,切除肝4段的后半部分(4a段)没有实际意义。实际上,有一些原因造成了4a段不会经常被切除:①4a段仅代表了小于20%的4段;②它是最难切除的部分。有几支中等大小的肝静脉横跨4a段而汇入肝中静脉,而且在1段和4段之间没有明显的分界;③对某些手术来讲,保留有功能的肝脏组织尤显重要;④如果以切除4段来显露左右肝管汇合部的话(见4.3章节),就没有必要切除4a段;⑤切除4a段有可能影响2段和3段的血供和(或)胆汁引流。4段的肝蒂较其他肝蒂有更多的变异,常见的门脉变异有3到10个,或者可能更多。动脉和胆管也有很多变异(见第六章),当为了切除4段而单独解剖这些结构时,会损害2段和3段的血流供应和胆汁引流。
(4)Couinaud把尾状叶称为背扇区。对大部分医师来说,尾状叶等同肝1段。对他们来说,肝只有8个段。但对其他一些医师来说,尾状叶可细分为两个肝段,即第1和第9段。第1段大约等同Spigelian叶,而第9段等同于腔静脉旁部和尾状突。这样算起来肝脏就有9个肝段。虽然更有一些医师把腔静脉旁部称为9段,而尾状突称为10段,即把肝腔一共分为10段,但这种分段法被大部分学者认为太极端而不被接受。