第二章　半肝、肝区（肝扇区）和肝段

2.1 肝区的概念

1654年，剑桥大学的Francis Glisson首次描述了肝段解剖学的概念。这本应成为现代肝脏外科的奠基石，却被遗忘了300年之久。Rex在1888年报道了肝脏左、右叶的“新”划分法，并全面描述了肝叶解剖学。从肝脏的外部大体解剖，很容易理解为什么我们的前辈沿着镰状韧带、脐裂、静脉韧带裂（即我们所看到的肝脏的脏面H形结构的左边）将肝划分为肝右叶和左叶。H形结构的左边，再加上前方的胆囊和后方的下腔静脉构成的H形结构不完整的右边，划分了方叶和尾状叶的边界。肝门进入肝脏的肝门横裂分隔了前方的方叶和后方的尾状叶（图2.1）。

图2.1　肝叶的旧概念

肝脏的旧概念是通过镰状韧带将肝脏分成左右两叶，但是这一概念被Cantlie推翻了，他研究死者的肝脏确定了主肝裂（即肝中界面）是斜行的，它以70°角从脏面延伸到膈面，从右侧延伸到左侧。因此，就确定了左、右肝叶的分界大约是从前下方的胆囊床延伸到后上方的下腔静脉右侧缘。Hjorstjo、Healey和Schroy更深入的开展了此项工作，他们用肝脏的铸型模型证明了肝右叶可以进一步分为右前区和右后区（Healey和Schroy称之为段），肝左叶可以被镰状韧带分为左内区和左外区（Healey和Schroy称之为段）。这些解剖学分区段是根据局部解剖和肝内动脉/胆管系统（即动脉胆管分段）得出的。Healey描述了被其他人称之为“亚段”的第三级划分“区域”。Healey的“区域”和Couinaud“肝段”是相对应的，除了有一点：Couinaud表述的单独的IV段，是为了描述肝脏的正中平面和脐裂之间的大块肝脏组织，而Healey将其描述为两个“区域”，前者的观点被广为接受，Healey和Schroy提出的将其再进一步划分是人为的。将Ⅳ段人为的划分为Ⅳa段和Ⅳb段，对于描述在Ⅳ段的占位性病变的位置是很有用的（图2.2）。

图2.2　肝叶和肝段的新概念

临床应用

这一更精细的应用解剖促进了肝脏手术界面的发展，并建议应用这些段间平面进行肝脏的切除（图2.3）。第一例肝脏左外区切除是由Keen于1899年完成的。但是由于在那一时期知识的缺乏，这一手术被认为是肝左叶切除。这一手术也被一些作者称之为左外侧段切除，就是目前我们所了解的对两个Couinaud肝段的切除。

图2.3　基于肝段的肝切除

在这一为切除肝癌而进行的手术中，在肝内使用了肠线分别结扎了血管，还使用了烧灼法处理创面。1948年，Raven报道了一例由于转移性结肠癌而进行的肝脏左外区切除（他自己称之为部分肝切除）的病例。将三角韧带和冠状韧带离断，进行了解剖性肝切除，结扎了肝十二指肠韧带内的门静脉左支、肝左动脉以及左肝管的分支，在肝外分离肝左静脉，然后横断肝实质。Lortat-Jacob和Robert于1952年进行的右半肝切除（被称为肝右叶切除术）进一步发展了这一手术，他们使用了一项可以控制出血的技术，即在横断肝实质之前，先结扎在肝十二指肠韧带中走行的右半肝的血管和胆管，然后在肝外结扎肝右静脉。Seneque和他的助手于1953年报道了一例因肝包虫囊肿而行左半肝切除的患者。同年，Quattlebaum实施了第一例肝右三区切除术。而肝左三区切除术则是很多年以后才有报道。Couinaud在1957年就描述了这一手术的解剖基础，但是Balasegaram在1980年，Leslie Blumgart在1978年才报道了左半肝扩大切除术，包括右前区的不完全切除。直到1982年，Starzl等人描述了肝门部解剖的必要性，才对四位患者进行了解剖性肝左三区切除。