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第五节 Wernicke脑病与精神障碍
Wernicke脑病（Wernicke encephalopathy，WE）是一种维生素B 1及烟酸缺乏所引起的中枢神经系统代谢性疾病，多发于30～40岁，男性多于女性，其发病多与各种原因导致的维生素缺乏有关。
【原因与机制】
WE主要的病因是维生素B 1缺乏，凡是能引起维生素B 1缺乏的原因均能引起WE的发生，临床常见的是长期酗酒和胃肠道疾病引起的WE。由于长期大量饮酒使小肠对维生素的吸收降低，加之酒精在代谢过程中又消耗了大量的维生素B 1，或者因酒精性肝病继发的维生素B 1缺乏均可导致WE。长期的慢性胃肠道疾病也可引起维生素B 1缺乏，如外科手术后长期不能进食、妊娠期长期剧烈呕吐、不完全性幽门梗阻、消化道溃疡性疾病等，这些疾病均可导致维生素B 1摄入不足或吸收障碍，进而诱发维生素B 1缺乏的一系列症状，包括WE。
维生素B 1缺乏引起的精神症状可能与大脑代谢障碍或丙酮酸积累、局部的乳酸中毒等有关。维生素B 1也称硫胺素，在体内的活性形式为焦磷酸硫胺素，焦磷酸硫胺素是丙酮酸脱羟酶、α戊酮酸脱氢酶和转酮醇酶的辅酶，后三种酶是糖代谢过程的关键酶。WE引起精神症状的机制与缺乏辅酶焦磷酸硫胺素，影响以上三种酶的活性有关，主要包括：①人体内的维生素B 1缺乏时，转酮醇酶降低，机体细胞（包括神经元）氧化还原反应的平衡、核酸合成以及细胞膜卵磷脂的稳定性受损；②维生素B 1缺乏，三羧酸循环障碍可使脑内乳酸堆积和酸中毒，毛细血管扩张，血管内皮细胞增生及小出血灶形成，神经元变性，轴索及髓鞘脱失，引起大脑神经细胞的死亡；③α戊酮酸脱氢酶活性降低，可导致易损部位的ATP产生减少、乳酸潴留和神经元兴奋性毒性作用增加，神经递质的合成、释放和摄取功能受到影响，诱发精神症状的出现。
【临床特征】
1.症状及体征
WE典型的临床表现是共济失调、眼肌麻痹、精神障碍，简称为WE典型三联征，若合并周围神经损害则称为四联征。大多数WE患者无典型的三联征表现，而多表现为精神不振、表情淡漠、头晕、乏力等症状，涉及精神障碍时以淡漠、定向障碍、嗜睡最为常见。如有恶心、呕吐、记忆障碍、思维语言错乱、抑郁或躁动等症状时提示病情较重，后期可累及脑干网状结构引起嗜睡、昏迷。
WE的精神症状可为首发症状，也可以持续存在的精神病性症状为主，进行性加重。临床常见以下几组症状：①精神不振、表情淡漠、头晕、乏力等类神经衰弱症状；②精神运动抑制：语言和行为减少，情感淡漠、言语无力，记忆减退、反应迟钝、动作缓慢等；③精神病性症状：言语增多、精神错乱、妄想、幻觉、认知功能障碍等；④谵妄和意识障碍：呈亚急性进展，可由此出现定向力障碍、记忆力减退，产生虚构、错构等症状，称为Korsakoff综合征，后期可出现嗜睡、意识模糊、昏迷。
2.实验室及辅助检查
实验室检查可发现血中丙酮酸增高，血中转酮醇活力下降，血或尿中维生素B 1数值偏低，头颅MRI可提示乳头体、中脑导水管周围、第三脑室、大脑皮质、尾状核等部位出现对称性大脑损害病灶等。
【诊断与治疗】
1.诊断
WE的诊断主要根据患者有引起维生素B 1缺乏的病史，包括酗酒、妊娠、外科手术等因素引起长期呕吐或不能进食者，存在共济失调、眼肌麻痹、精神障碍等典型三联征或不典型症状，结合实验室及辅助检查结果，可对WE作出诊断。
2.治疗
WE的治疗较简单，关键是能够及早诊断，避免认识不足造成误诊。WE一经确诊，立即给予补充维生素B 1治疗，治疗中需要注意的是，在补充维生素B 1前禁忌使用大量肾上腺皮质激素，或使用大量的葡萄糖静脉滴注，因为大量的肾上腺皮质激素能阻碍丙酮酸氧化，而大量葡萄糖可减慢血中丙酮酸氧化脱羧的反应过程。对WE患者及时诊断，经及时补充维生素B 1治疗后，大部分患者的症状是可逆的。
针对精神症状的处理以对症治疗为原则，部分以谵妄为主的患者补充维生素B 1后症状即迅速缓解，无需使用抗精神病药物，对持续存在精神病性症状的患者需要选择小剂量抗精神病药物，如利培酮、奥氮平等，这些药物可以和维生素联合应用。
【会诊实践】
WE脑病在慢性酒精中毒患者中容易被识别，但在普通人群中易被忽略。本节列出2例WE患者，一例以持续存在的幻觉、妄想为主，酷似“精神分裂症”；另一例系个人饮食过分简单导致的WE，患者以“昏迷状态”就诊，这两例在临床确诊过程中都走了一定的弯路。
案例1-16 Wernicke脑病&精神分裂症？
【病历摘要】
入院记录：患者，女，63岁。以“兴奋、话多、行为冲动2个月余”为主诉入院。患者2个多月前因丈夫把家里的钱都拿去投资，担心受骗，渐出现情绪不稳定，易发脾气，担心家里人发生不好的事情，兴奋、话多、行为冲动、敏感多疑，听到有人在议论自己，听到别人说什么就联想什么，吵着要和丈夫打架，说话不着边际，就诊于某精神专科医院，具体诊治不详，疗效欠佳。1个月前就诊于我院精神科，诊断：精神错乱状态，给予氯氮平等药物治疗，症状好转出院。近期症状再次出现，胡言乱语，兴奋，易激惹，为进一步诊治，门诊以精神分裂症？收入精神科。既往史：11年前（2000年）因胃癌行胃全切术。婚姻及月经生育史、个人史、家族史无特殊。病前性格：任性、热情、固执。入院体格检查：T 36.6℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 123/78mmHg，意识清楚，自主体位，消瘦、皮肤弹性差，毛发稀疏，营养不良面貌，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，双下肢无水肿，神经系统检查：因精神兴奋，检查不合作，粗查可见右侧眼睑下垂，走路不稳，双侧病理征未引出。精神检查：意识清楚，定向力可，个人卫生自理，偶尔出现片段性评论性幻听，偶有虚构症状，兴奋话多，思维松弛、思维散漫，存在被害妄想，妄想不系统，无泛化，注意力及记忆力减退，自知力部分存在，智能一般，表情焦虑，情感高涨、易激惹，意志活动增加，行为兴奋、冲动，食欲差、睡眠差。入院诊断：①精神错乱状态查因：器质性精神障碍（营养不良性脑病？）；②胃癌（胃切除术后）。
住院及会诊经过
入院前三天病程：患者入院后，精神仍较差，言语凌乱，间断出现被害妄想、幻听，体格检查及辅助检查均无法实施。常规检查脑电图、心电图、肝肾功能正常。第3天主治医师查房后认为患者系胃癌术后多年，长期营养不良，体质较差，诊断考虑为“营养不良性脑病”，精神分裂症待排，对症给予奥氮平5～10mg/d控制精神病性症状，并补充维生素B 1、维生素B 12及维生素C等，必要时请消化内科会诊。
消化内科会诊记录：入院第3天，请消化内科会诊。患者体型消瘦，中度营养不良外貌，考虑与日常饮食有关，未提出诊断意见。建议急查血常规、电解质，并行心电监护，请其他科室会诊。
呼吸内科住院记录：入院第4天，晨起后出现寒战，高热，体温最高至40℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色，约100ml，无头痛、头晕、视物模糊等症状，精神症状间断出现，有时兴奋、胡言乱语，无幻听症状。查体：T 40℃，P 112次/分，R 21次/分，BP 120/74mmHg，神志清楚，精神差，听诊双肺呼吸音粗，右肺下部可闻及湿性啰音，右上腹及剑突下按压后存在不适感，无腹痛。急查胸腹部CT示：右肺炎症，头颅CT结果正常。请呼吸内科会诊后转入呼吸内科，经抗感染、化痰、平喘、保护胃黏膜等对症支持治疗，肺部情况逐渐好转，胡言乱语仍存在，转回精神科。
出院记录：入院第14天，转回精神科。精神检查：意识清，兴奋话多，来回走动，有时走路不稳。自称“眼花”，继续口服奥氮平10mg/d。第32天，精神症状基本缓解出院。出院诊断：营养不良性脑病。嘱继续服药（奥氮平10mg/d、甲钴胺1.5g/d、维生素B 160mg/d），并嘱加强饮食营养。
精神科随访记录：患者出院2个月后，家属代患者精神科门诊复诊，诉患者精神症状已消失，能正常料理生活，但不能完整回忆发病经过，咨询是否继续服药。家属称感谢医生同时治愈了其眼睛。补充追问病史发现，患者半年前出现视力问题、复视、眼睑下垂，右眼明显。现视力恢复，眼睑下垂也好转。随访诊断：Wernicke脑病，停用抗精神病药物，继续补充B族维生素。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①中老年女性，亚急性起病，病程持续3个月左右，进行性加重；②以幻视、精神错乱等精神病性症状为首发和主要症状，存在记忆力障碍，以虚构为主，事后有遗忘倾向；③存在营养不良、走路不稳、共济失调等症状，随访后推断存在眼外肌麻痹症状；④无病毒性脑炎及其他脑炎的证据，亦无其他代谢或中毒性脑病的证据；⑤补充B族维生素疗效显著。综上所述，尽管本例实验室证据不充分，但从临床特征上看其具备眼肌麻痹、共济失调、精神意识障碍三联征，结合病史，诊断Wernicke脑病应成立。
2.本例的鉴别诊断
本例首先需鉴别的是肺性脑病。患者入院第4天即出现高热、肺部感染症状，需考虑因肺部疾病引起的慢性谵妄症状。但本例经呼吸内科转诊处理，肺部感染好转后精神症状仍持续存在，则不支持肺性脑病的诊断。另外，其入院前持续存在的精神病性症状也不支持该诊断。其次，要考虑的是急性应激障碍，家属提供的病史称患者近期存在担心赔钱等应激事件，但住院期间发现其精神症状如被害妄想、行为兴奋等与心因事件无关联，不符合急性应激障碍的特征。第三个需排除的是精神分裂症，患者精神病性症状丰富，持续时间长达2～3个月，需排除精神分裂症，但精神分裂症很少发生于老年期，且其虚构症状不属于精神分裂症的表现，故可排除。
3.经验和教训
由于本例首发症状为精神症状，故首选就诊科室为精神科，精神科虽考虑与营养不良有关，拟诊为“营养不良性脑病”，但未考虑Wernicke脑病，忽略了对“眼外肌麻痹体征”的甄别，后经随访方确诊的，所幸在治疗方面处理尚妥当，取得了理想的疗效。
案例1-17 Wernicke脑病&谵妄
【病历摘要】
入院记录：患者，男，52岁，未婚。以“言语紊乱，发迷5天，排尿困难2天”为主诉于2011年11月12日由青海某医院转入我院。患者入院前5天，工友发现其表情迷茫，说话颠三倒四，电话通知其家人，并将其送入基层医院，具体诊断及用药不详。3天前病情加重，意识不清，言语更加凌乱，伴小便潴留，留置导尿管后，被家人紧急接回，以“意识障碍查因”收入神经内科。既往史、个人史及家族史无特殊。入院体格检查：T 37.4℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 132/86mmHg，神志模糊，检查不合作，发育正常，营养较差，皮肤干燥，轻度脱水外貌，无黄染、出血及水肿，双侧心肺听诊无明显异常，腹部平坦、无压痛、反跳痛，四肢活动尚好，留置导尿管。神经系统检查：神志模糊，答非所问，可疑存在幻视，检查不十分合作，粗查四肢肌力4级、肌张力偏低，双侧腹壁反射减弱，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射减弱，深浅感觉检查不合作，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，尿便障碍。入院诊断：意识障碍查因？
住院及会诊经过
住院前三天病程：入院第1天，患者仍意识模糊，胡言乱语，有幻视，拔除导尿管后大小便失禁，行走时左右摇晃，不配合治疗对症给予舒血宁、神经节苷脂等药物治疗。第2天，体温正常，症状表现同前。检查血常规示：RBC 2.97×10 12/L↓，Hb 88g/L↓，余项目正常；尿常规：RBC 20～30/HP↑，WBC 10～20/HP↑，查肿瘤标志物结果正常。CSF生化及常规检查结果正常。神经内科上级医师查房后认为患者的意识障碍以精神错乱为主，虽有体温高，但血象不高，尿常规提示尿路感染，CSF检查及神经系统检查结果不支持脑炎，其意识障碍与体征不符，分别邀请影像科、精神科会诊。
影像科会诊记录：住院第3天，10天前行头颅MRI示：双侧丘脑内侧、乳头体、四叠体旁异常信号。MRI诊断为：变性、中毒或代谢性疾病？建议结合临床请影像会诊，再次读MRI片后考虑诊断：营养不良性脑病？
精神科会诊记录：住院第3天，请精神科会诊，患者行为稍安静，约束下能接受治疗。精神检查仍不合作，表现较兴奋，问话随口即答，有时回答不切题，时间、地点定向有误，人物定向尚可，曾有短暂幻觉出现，未引出妄想及其他精神病性症状。补充询问病史时其妹称：患者自幼智力偏低，人太老实，未曾娶妻。2年前随同乡到青海一偏远工地打工，负责看门，平时多独处，饮食十分简单，蔬菜奇缺，近2年消瘦明显。本次起病原因不详，否认有药物中毒或自杀的可能，病后当地治疗检查经过不详。精神科会诊诊断：谵妄状态-营养不良性脑病？建议大量补充维生素，对症给予阿普唑仑改善睡眠症状。
神经内科出院小结：患者入院后根据症状、体征及实验室检查结果，排除了病毒性脑炎的诊断，按“Wernicke脑病”给予大量补充B族维生素后尿便障碍好转，并能下床行走，要求出院维持治疗，出院诊断：Wernicke脑病。
精神科电话随访：出院2个月后电话随访，患者家属称病已痊愈，除略见反应迟钝外，余表现正常。已停止服药，依赖饮食调养。随访诊断：Wernicke脑病。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①中年男性，单身，家境贫困，在外打工，生活条件较差；②急性起病，以意识障碍为主，伴尿便障碍，精神错乱；③体格检查发现营养不良、脱水外貌、贫血、四肢肌张力及腱反射对称性减弱、走路不稳、尿潴留等体征；④存在谵妄、精神错乱症状；⑤MRI提示存在广泛性脑部受损的证据；⑥补充B族维生素后意识障碍、尿便障碍、走路不稳等症状明显好转。
2.本例的诊断与鉴别诊断
本例的定位诊断依据是：意识障碍、谵妄、精神错乱等症状，提示可能有皮质、脑干网状上行激活系统、丘脑及边缘叶损伤；共济失调、行走困难可能与小脑或其相关的纤维传导束病变有关；肌张力减低可能提示外周神经受损；排尿障碍可能提示自主神经受损。根据以上几点，推测本例为中枢神经系统的广泛性损害，结合MRI“双侧丘脑内侧、乳头体、四叠体旁异常信号”的结果，结合精神科会诊后家属对其生活背景的补充，为维生素B 1缺乏补充了证据，因此本例诊断应为“Wernicke脑病”。
本例需与亚急性小脑变性鉴别。亚急性小脑变性是一种副肿瘤综合征，属自身免疫性疾病，临床表现包括进行性双下肢共济失调、眩晕、复视、构音障碍，部分患者可有认知功能下降或大小便障碍，晚期可见小脑萎缩，免疫学筛查可见抗肿瘤抗体。由于本例除尿潴留外，其他小脑损害症状不典型，肿瘤标志物检查正常，故可排除之。本例还需要与脊髓亚急性联合变性（SCD）相鉴别，SCD也与B族维生素缺乏有关，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围神经病变等，常伴有贫血的临床征象，本例的临床表现与SCD不符。
3.经验与教训
本例因智力偏低，个人生活料理能力低下，由于生活条件简陋，蔬菜摄入不足导致了维生素B 1缺乏。本例精神科会诊的意义在于运用临床推理的方式寻找病因，补充了诊断依据。
知识链接——维生素B 1
维生素B 1不能由体内合成，而且体内储存较少，大部分需要外源性的给予，健康人每日需要量为1.5mg。通常，人每日摄取量为3～5mg，每千卡热量消耗需0.5mg，体内储存25～30mg。也就是说，人体储存的维生素B 1一般可维持2～3周，持续的摄入不足或消耗过多即可导致维生素B 1缺乏。