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脚气疮（癣菌疹）
脚气疮是由于原发真菌感染灶（头癣、足癣）释放的真菌抗原经血流带至皮肤，在该处发生了抗原抗体反应所呈现的一种变态反应性损害。《疡医大全·脚丫毒门主论》记载：“脚丫毒是足经受证，足背趺是足三阳经，足掌心丫是足三阴经受证，当分何经加引经药以治之。”《外科正宗·妇人脚丫作痒第九十八》云：“妇人脚丫作痒，乃从三阳风湿下流，凝聚不散，故先作痒而后生湿烂。又或足底弯曲之处，痒湿皆然。”
相当于西医学中的癣菌疹。
一、病因病机
（一）中医病因病机
因湿热内蕴，复遭风毒，两者郁久化毒，凝结不散，毒溢于肤而成。
1.湿热郁阻
禀赋不足，脾胃虚弱，湿热郁于肌肤，凝结不散而发病。
2.湿热化毒
湿热内蕴，复遭风毒，二邪相搏，犯经窜络，外发肌肤而发病。
（二）西医病因
皮肤癣菌感染引起局部强烈炎症，其代谢产物进入血液循环，作为抗原刺激机体产生抗体或致敏淋巴细胞，导致超敏反应发生。
二、临床要点
1.发病年龄
可累及任何年龄，成年人多发。
2.好发部位
疱疹型多对称性分布于掌心、指侧、手背、足跖、足背；湿疹样型多对称性分布于足背、小腿、四肢；丹毒样型多分布于单侧或双侧下肢。
3.皮损特征
表现为丘疹、丘疱疹、水疱或红斑。
4.疾病分型
①疱疹型：皮损为突发豆粒大小水疱，疱液清，壁厚，周围无红晕。随原发感染灶的消退而消退，可反复发作。②湿疹样型：皮损为丘疹、红斑、渗出、糜烂。③丹毒样型：皮损为轻度水肿性红斑，散在或融合成大片，类似丹毒。此外癣菌疹还可表现为多形红斑、结节性红斑或荨麻疹样皮损。
5.伴随症状
伴瘙痒或灼热，丹毒样型无明显肿痛。
三、诊断及鉴别诊断
诊断：常见对称分布的多形性皮损，皮肤癣菌感染灶炎症明显，皮损真菌镜检阴性，皮肤癣菌素试验阳性。
鉴别诊断：
1.蚂蚁窝（汗疱疹） 疱疹型与此病相鉴别。汗疱疹为出汗不良性湿疹，无皮肤癣菌感染灶，皮损真菌镜检及皮肤癣菌素试验均阴性。
2.湿疮（湿疹） 湿疹样型与此病相鉴别。湿疹皮损表现多形，易渗出，境界不清，无皮肤癣菌感染灶，皮损真菌镜检及皮肤癣菌素试验均阴性。
3.丹毒 丹毒样型与此病相鉴别。丹毒为球菌感染所致，常伴有发热、局部肿痛及淋巴结肿大等，无皮肤癣菌感染灶，皮损真菌镜检及皮肤癣菌素试验均阴性。
四、辨证论治
1.湿热郁阻型
症候：以丘疹、丘疱疹、水疱为主，或有渗出、糜烂、脱屑，对称分布，可伴发热，纳差。舌红，苔薄黄微腻，脉濡数。
治法：清热利湿，止痒。
方药：三妙丸加减。
黄柏12g，苍术9g，大腹皮12g，青皮10g，忍冬藤30g，薏苡仁30g，赤小豆30g，绵萆薢10g，川牛膝9g，木瓜10g，赤芍10g。
2.湿热化毒型
症候：以红斑为主，局部焮红肿胀，伴痛痒，高热，恶寒，呕吐，便秘，溲赤。舌红，苔黄微干，脉弦数。
治法：清热化湿，解毒。
方药：解毒消肿汤加减。
金银花12g，马鞭草15g，败酱草15g，赤小豆15g，茯苓12g，车前草15g，甘草9g，生地黄10g，丹皮10g，当归尾10g，赤芍12g，川牛膝9g。
五、常用中成药
1.湿毒清片
化湿解毒，癣菌疹两证型均可使用。
2.新癀片
清热解毒、活血化瘀、消肿止痛，适用于癣菌疹湿热化毒型。
六、其他中医特色疗法
1.密陀僧散外用 密陀僧30g，石膏、枯白矾各6g，轻粉3g，研细，油调外涂。
2.针灸治疗 取穴：合谷、曲池、三阴交、太溪；方法：施泻法，针刺得气后留针30分钟，日1次。
3.黄精、大黄、丁香，煎水外洗，治皮疹以丘疹为主者。
4.苦参、蛇床子、大黄、明矾，水煎汁洗浴湿敷，治皮疹以流滋、糜烂为主者。
七、预防调护
1.急性期应卧床休息，少站立或行走，避免病情扩散。
2.注意足部清洁、干燥，鞋袜、内衣裤不可混穿。
八、临证心得
1.中医认为本病的发生多因湿热内蕴，郁于肌肤，流于下焦，日久蕴毒，邪毒内侵，犯经窜络，外发肌肤而成，故本病以清热燥湿、祛风解毒为治疗原则。
2.癣菌疹在临床上不常见，有时受真菌镜检阳性率所限，原发病灶中有时查不到真菌，加之本病皮疹表现多样，可能与湿疹、汗疱疹、丹毒、结节性红斑、远心性环状红斑、脉管炎、荨麻疹相混淆，人为降低了并发率，临床应根据症状及实验室检查仔细鉴别。
3.癣菌疹主要发生于足癣患者，尤其是浸渍糜烂型足癣，剧烈搔抓是主要诱发因素。治疗的关键在于积极治疗原发真菌感染灶，贯穿癣菌疹治疗始终并加强对患者进行卫生宣教。
4.外用药以温和为好，不可乱用刺激性药物，不可乱用糖皮质激素制剂，以免诱发癣菌疹，亦不可涂擦癣药水或癣药膏，否则红肿、瘙痒反而会加重。
九、验案举隅
患者姓名：孙某某。
性别：男。
出生年月：1965年5月。
职业：务农。
初诊日期：2014年11月3日。
主诉：足癣3年，足部出现水疱5天。
现病史：患者3年前双足出现水疱、脱屑、浸渍糜烂，于当地医院诊断为足癣，经达克宁等外用药物治疗后皮疹时好时坏。5天前因足癣加重，剧烈瘙痒而搔抓皮肤，局部出现密集小水疱，痒甚，小便黄，大便溏。舌质红，苔黄腻，脉弦数。
专科检查：双足第3、4足趾间均可见浸渍发白，糜烂潮红，有裂隙，足跖可见密集深在小水疱，足踝部可见散在性红斑、丘疹、丘疱疹。
诊断：脚气疮（癣菌疹）。
中医证型：湿热郁阻证。
治法：清热燥湿，祛风解毒。
7剂，水煎服，日2次。
2.土槿皮30g，蛇床子30g，苍术30g，黄柏30g，公丁香30g，日1剂，煎水泡洗。
嘱注意休息，避免劳累。
复诊：二诊（11月10日）
见手、足水疱，大部分已干，患者诉轻度瘙痒。
内服方加用羌活12g，忍冬藤12g，泡洗方继上方。
分析：患者因禀赋不足，湿热郁于肌肤，流于下焦，日久蕴毒，犯经窜络，外发肌肤而成，故治以清热燥湿、祛风解毒。因湿性润下，积久化热，故内服方中投以黄柏、黄芩、苦参取之寒以胜热、苦以燥湿的特性。而湿自脾来，故以生苡仁、苍术健脾除湿，使湿邪去而不再生。泽泻能助上药清热泻火燥湿，徐长卿、白花蛇舌草祛风止痒解毒，白鲜皮、蒲公英既能助徐长卿、白花蛇舌草祛风解毒，又能增强黄柏、黄芩、苦参清热燥湿之力，牛膝引诸药下行，直达病所，诸药合用共奏清热燥湿、祛风解毒之效。外洗方中土槿皮杀虫止痒，蛇床子燥湿、祛风、杀虫，苍术、黄柏清热燥湿，丁香具有杀菌作用。二诊患者有轻度瘙痒，加用羌活、忍冬藤佐以祛风。