上篇　证候篇

发热是机体在致热源的作用下或由各种原因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围。发热本身是一种症状，分为生理性和病理性。生理性体温升高常见于剧烈运动、月经前期、心理性应激等。病理性发热涉及多种疾病、病因复杂，往往诊断困难，是急诊常见的病症之一。在排除一些生理因素外，当腋下、口腔或直肠内温度分别超过37℃、37.3℃和37.6℃，并且24h内温度波动在1℃以上，可以称为发热。

现代医学认为发热病因分为感染性与非感染性。临床上绝大多数属感染性，少数为非感染性。感染原因以呼吸道、泌尿道和消化道最常见，以及某些急性传染病和其他系统的感染。非感染性发热如风湿热、过敏、血液病、恶性肿瘤等。不明原因发热临床并不少见，而且治疗难度较大。发热的诊断需要明确病因，临床上根据病史、仔细查体、结合相关辅助检查尽量明确诊断。一部分难以明确病因诊断的需要密切观察病情变化或按可能性较大的病因进行诊断性治疗。发热治疗最根本、最关键的是针对病因进行治疗。

中医药学对发热的认识由来已久，积累了丰富的临床经验。中医学对发热不但重视体温的升高，而且重视患者的自身感受。发热常分为外感发热和内伤发热，外感发热是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高的一类外感病证。外感发热根据感受邪气不同可分为伤寒和温病，温病又分为温热病和湿热病。内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚所引起的发热。内伤发热根据病机不同又分为阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、气虚发热、肝郁发热、瘀血发热。

辨外感发热和内伤发热是中医药治疗发热的关键。治疗外感发热，中医学术史上有伤寒与温病学派之分；叶天士所谓“在卫汗之可也”是治疗外感发热的治则；内伤发热多因脏腑气血虚损或失调而致，临床辨证尤需细审。一般而言，内伤发热病因病机较为复杂，治疗难度较大，临床疗效欠佳。“甘温除大热”之说倡于金元时代……用甘温如参、归、术、芪之类治疗高热，这是中医之特色。中医药辨证治疗发热的效果确切。对于感染性疾病，中西医治疗有助于缩短病程、减轻某些西药的副作用、提高疗效；对于非感染性疾病，特别是对于西医病因诊断不明的发热，中医辨证治疗可以取得不错的疗效，此外中医药治疗内伤发热这是中医学一大特色。

发热是急诊常见病症之一，对于发热的治疗，多位国医大师都有精彩的论述。

对于治疗外感高热，国医大师朱良春认为要见微知著，防微杜渐，先发制病；攻病宜早，达邪为先，集中兵力，挫其锐势，早期截断，阻断传变。国医大师邓铁涛教授倡导外感发热病的辨证应采用统一寒温辨证，辨病与辨证相结合，详审证候，结合季节特点。国医大师朱良春和邓铁涛两位教授治疗发热时均强调辨别外感发热和内伤发热；二老同时指出，临床上外感发热和内伤发热可相互转化和重叠。比如外感发热病失治而形成或诱发加重内伤发热；内伤发热，尤其是脏腑气血阴阳亏虚者，卫外抗邪能力减弱，特别容易感受六淫、疫毒之气，合并外感发热。国医大师郭子光善于运用寒温辨证治疗高热，认为外感发热多是寒温合邪，表里同病，很少是单纯的风寒外感或温邪上受，而且往往三阳合病，治疗上寒温不可偏废。国医大师徐经世教授认为临床上外感高热患者一般常见于热毒性、感染性及恶性病变，其病势有由表入里、由浅入深的传变过程，在诊治上往往按温病卫、气、营、血进行辨治。国医大师李济仁教授治疗春温和暑瘟善于采用卫气营血辨证，取得不错效果。国医大师裘沛然教授治疗外感发热善于运用寒热并用，表里双解的方法治疗风温和伏气温病。国医大师张琪教授善于运用经方治疗高热，认为外感久不解之寒热，又无兼夹症者，多为少阳枢机不利，邪郁肌腠，施予和解少阳枢机不利、表里同治的方法，临床屡验屡效。

治疗内伤发热是中医的一大特色，分为气虚发热、血虚发热、阴虚发热和阳虚发热。国医大师朱良春教授治疗内伤发热从气血、阴阳，结合脏腑进行辨治；抓主症、固本缓图，善用虫类攻逐。国医大师邓铁涛教授强调内伤发热病的辨证以脏腑辨证为总纲，以五脏相关学说为指导，同时注重外感在内伤发热中的致病作用。国医大师郭子光教授认为长期低热的病机多为气血不和，脏腑功能紊乱或兼余邪未尽，而使阴阳失调；治疗上养阴益气，兼清未尽之余邪，从而达到阴阳协调的目的，擅长使用甘温除热、和解少阳和调和营卫治疗长期低热。国医大师李士懋教授治疗阳虚发热有着独到的经验。对于阳虚阴盛，格阳于外的阳虚发热，临床症状可表现为身热而反欲近衣被，或为身冷欲坐井中，欲卧泥地，还应有口渴喜热饮、四肢厥冷、下利清谷、小便清长等一派寒象，舌脉多表现为舌淡苔白，脉浮大按之无力；治疗上应引火归原，选用四逆汤等温阳类方剂，辨证准确，用药恰当往往效果显著。对于阳气亏虚，郁而发热的阳虚发热，阳气运行于周体，司卫外之职，若阳气虚衰，则游行于全身的温煦功能丧失，馁弱之阳郁而化热，即“积阴之下必有伏阳”，形成寒热错杂证。此时治法上要寒热并用，若脉弦按之减，兼有肝阳虚的症状，常选乌梅丸加减效果显著。国医大师李振华教授认为内伤发热虚实夹杂多见，气郁、血瘀发热属实；气虚、血虚、阴虚、阳虚发热属虚。对于肝郁气滞，脾失健运，肝郁化火，日久形成的肝脾失调、肝阴不足之低热，李老常用丹栀逍遥散加减；对于脾虚胃滞，湿热内蕴之内伤发热，则以健脾和胃，清利湿热，宣畅气机之三仁汤、四苓散加味治疗；指出内伤发热禁用汗法，慎用苦寒，以免犯“虚虚实实”之弊；脾胃已虚，补益太过则虚不受补，滋腻太过又碍脾胃，故用药剂量宜清。国医大师朱良春、邓铁涛和方和谦教授对甘温除大热的方法都有各自的独特体会。