国医大师治疗急危重症学术经验选
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第八章 胸痛

一、概述

胸痛是指从胸廓下缘至颈部之间的某一部位或某一区域的疼痛,是急诊科或心内科常见的临床症状。产生胸痛的原因很多,既可以由各种理化因素、外伤、肿瘤所导致,也可以是炎症反应通过刺激肋间神经、膈神经及脊髓后根传入纤维而引起。其涉及的系统十分广泛,心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经肌肉系统及精神心理障碍等诸多系统诸多疾病,如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎、心包填塞、食管破裂、慢性胃炎、带状疱疹等,发病过程中均可产生胸痛。
现代医学根据引起胸痛的原因将其分为心源性胸痛与非心源性胸痛两类。心源性胸痛是指由心脏、冠状动脉等心血管系统疾病引起的胸痛,多为冠心病导致心肌缺血所致的心绞痛,主要表现为胸骨后、心前区、剑突下压榨性疼痛,可向左肩、臂内侧放射。临床上可由心电图、心肌酶谱、心脏彩超及冠脉造影等检查明确诊断;非心源性胸痛是指与心脏、冠状动脉等疾病无直接关联的胸痛,主要由呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经炎及关节肌肉疾病、精神因素等疾病所引起。临床上治疗胸痛的难点与重点便是快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛,以进一步采取正确、及时地处理措施。
传统中医很早就对胸痛有较深的研究。胸痛一症,早在《内经》中就有记载,《灵枢·五邪》云:“邪在心,则病心痛”,《素问·脏气法时论》云:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩甲间痛,两臂内痛。肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。”指出了胸痛多与心肺内外感受寒热之邪、肝胆气逆等密切有关。仲景在《伤寒论·太阳病》中云:“太阳病,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛”说明胃肠疾病可引起胸痛;在《伤寒论·结胸证》中云:“问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也”,指出了结胸也可导致胸痛的发生;《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气证治》云:“若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈”,指出肺痈可致胸中隐痛;《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛”说明了上焦阳气不足,阴寒内盛,可致胸阳不振而发胸痛;并制定了瓜蒌薤白白酒汤等方剂,以取温通散寒、宣痹化湿之效,为后世历代中医家对于胸痛一症的研究与治疗奠定了基础。
后世医家在此基础上分析并总结了不同性质、牵连部位及伴随症状等的胸痛,辨明其病变的部位、性质等的不同,如胸痛憋闷,有压榨感,多为气滞、痰阻;胸痛如刺,夜间为甚,多为血瘀阻滞;胸痛连脘腹,手不可触者,多为寒热结胸;胸痛连胁,多病在肝胆;胸痛痛引肩背,发热呕恶者,多为肝胆湿热;胸痛痛连左手尺侧者,多为胸痹心痛;胸痛痛连肩背,脉沉紧者,为寒凝心胸;胸痛伴发热咳嗽,咳则痛甚,为肺热络伤;胸痛伴咳吐脓血痰,为肺痈;胸部隐痛,咳嗽无力,多为肺气虚弱,余邪未尽的肺热病后期,也可见于肺痨;胸痛伴心悸,病在心;心胸卒然大痛,持续不解,面青肢冷,脉微细者,为心脉闭阻不通,特称“真心痛”以示危证,须予以重视。
胸痛的基本病机为病邪壅阻心胸血脉,气血不通而发疼痛,或为脏腑经络失养,不荣则痛,多为本虚标实,虚实夹杂,具有发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的特点。其发生的原因甚多,但基本病机不外乎不通则痛或不荣则痛,多属本虚标实,气血不足、阴精亏损,脏腑经络失养,为致病之本,外邪、气滞、痰凝、血瘀、食滞、虫积,阻滞脏腑、经络,导致气机不畅,气血闭阻,为发病之标,二者互为因果。中医以此为切入点,强调先治其标,后治其本,先从祛邪入手,然后再予扶正,必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰阻等当疏理气机,活血化瘀,辛温通阳,泄浊豁痰,尤重活血通脉治法;本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之不足,补气温通,滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。
中西医医药学的不同的理论体系决定了各自不同的治疗方法,中医强调治疗要因人因证而异,据证立法,法随证变,依法选方,突出个体化治疗,且标本兼治;而西医治疗目标更为明确,起效更快,二者结合取长补短,优势互补,具有疗效高、不良反应少、降低胸痛患者的死亡率、改善患者远期生存质量的优势。
胸痛是急诊科常见就诊症状之一,病因繁杂,涉及全身多个器官组织系统,因涉及的器官不同,疾病的危险性和转归也存在着较大的差别。针对冠心病心绞痛,即中医之胸痹,所引起的胸痛,多位国医大师均有各自独特的见解及丰富的治疗经验。
国医大师郭子光、任继学两位教授认为,由于冠心病心绞痛患者多数始终具有心悸气短且动则更甚之气虚、心胸疼痛且部位固定之血瘀表现,故认定:“气虚血瘀”是本病基本病机。郭老认为,针对本病之病机特点,治宜益气化瘀,行气化痰,兼清利湿热。观其脉证,此乃虚、瘀、痰、湿、热五因夹杂,故治宜标本同治,扶正与祛邪兼顾,所以郭老提出补气养血、补阳益阴,活血化瘀、益心通脉,辛散温通、行气止痛,化痰散结、宽胸通阳,清热利湿、逐邪外出五法进行调治。而国医大师陈可冀老师也强调瘀血的发生贯穿其发病的全过程,并提出“三通”(“芳香温通”、“宣痹通阳”和“活血化瘀”)和“两补”(“补肾”和“补气血”)的理论思想。从立法角度看,理气化痰、行气活血的治则蕴含有芳香温通的治法,理气化痰治则蕴含有宣痹通阳的治法,而益气养阴治则蕴含有补气血、补肾的治法。善于以瓜蒌薤白半夏汤化痰宣痹通阳;以冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤加减活血化瘀,以生脉散加减益气养阴;与此同时,陈老还很重视“心胃同治”,擅长运用温胆汤和胃化痰,协同改善心肌缺血。
国医大师张镜人结合中医与西医,指出痰湿和痰热是影响脂肪代谢的病变前提,而气滞血瘀则是脂质沉积的病变结果。因此,气滞血瘀可以定为冠心病病变中矛盾的主要方面,治疗当以宣痹理气、活血化瘀为原则,常用药物以宣痹(通阳)、理气(开窍)、活血、化瘀、益气、养阴,宁心安神、化痰、降血脂、降血压等10大类为主。张学文教授防治冠心病以活血化瘀为治疗大法,紧扣血瘀与气虚两大病理因素,用药标本、虚实兼顾。
国医大师邓铁涛教授、刘志明教授、阮士怡教授认为冠心病是一个本虚标实之证。邓铁涛教授指出正虚(心气虚和心阴虚)是本病的内因,痰与瘀是本病继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节,一般的冠心病以气虚(阳虚)而兼痰浊者为多见,当疾病到了中后期,或心肌梗死的患者,则以心阳(阴)虚兼血瘀或兼痰瘀为多见。冠心病的本虚,以心气虚为主,与脾的关系甚大,故在治疗冠心病胸痛时,邓老强调活血化瘀、益气祛痰,其中进一步提出了补益心气、重在健脾。国医大师刘志明也认为冠心病胸痛的发生首先责之正气虚弱,宗气不足为病之因、心阳亏虚为病之本、肾元匮乏为病之根,其次邪气对疾病发展转归亦有一定影响,刘老认为五脏之阳非此不能温,五脏之阴非此不能滋,主张从肾论治胸痹使肾阴得以上济心火,肾阳得以温煦血脉则胸痛之症可解。阮士怡教授认为本病以“虚”为重,脏腑亏虚为主,其根本在于脾肾虚损。肾为先天之本性命之根,脾为后天之本百骸之母,所以此两脏虚损则使人气血俱衰而构成胸痹之证。治疗以益肾健脾与软坚散结并重、调畅气机与滋阴养血同行。
国医大师张学文教授指出冠心病胸痛为本虚标实,本虚多责之心气阳虚和肾阳虚,标实责之为气滞、血瘀、痰凝的互结。并将本病分为四个证型:胸阳不振、痰浊痹阻型,心脉痹阻、气滞血瘀型,心气阳虚、阴寒凝滞型,气阴两虚、血行不畅型,强调本病发作期责之痰瘀,妙用活血;稳定期调理情志,重在治本。
国医大师路志正教授提出脾胃失调可影响心脏功能,路老认为冠心病胸痛治疗不能仅着眼于心脏本身,仅注重痛则不通,而简单地以攻逐、破散、疏通为法,还应治其导致不通之因,调中央以达四旁,治以健脾益气、鼓舞宗气,调理脾胃、滋养营血,芳香醒脾、运化水湿,温中健脾、散寒宣痹为原则,并强调调中重升降、谨记畅气机。
国医大师王绵之教授认为,本病在辨证上不难,难就难在如何把握虚实缓急。但由于本病病机错综复杂,虚实互现多见,故王老提出在治疗时必须抓主症,灵活用药。