国医大师治疗急危重症学术经验选
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二、吴咸中治疗急性腹痛的学术经验

(一)通里攻下法治疗急性腹痛的经验
1.学术经验
根据“六腑以通为用“及“不通则痛”的学说,通里攻下法主要用于具有里、实、热证的急腹症。其主要分为下实、下热、下瘀、逐水、排石及驱虫方法。寒下法主要用于各种炎性急腹症、大多数急性肠梗阻,以及里热表现的消化道出血等。配合清热利湿及疏肝理气药物,可用于利胆排石,与驱虫药合用可治疗胆道及肠道蛔虫症。常用的药物有大黄、芒硝、番泻叶及芦荟等。大承气汤为其代表方剂。温下法常用于有寒实证的早期机械性肠梗阻及某些动力性肠梗阻,对于无并发症的胆道蛔虫症及胆绞痛亦可选用。常用的药物为巴豆。三物备急丸为其代表方剂。在通里攻下方剂中加入攻水逐饮药物,可组成峻下逐水方剂,常用于肠腔积液较多的机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及重型胰腺炎等。甘遂为最常用的药物,大陷胸汤为其代表方剂。对于年老体弱、久病伤阴的病人,宜采用润下法。常用的药物有火麻仁、郁李仁、蜂蜜等。
2.验案举隅
周某,男,54岁,退休。1975年12月20日来诊:
近两天来腹痛、腹胀,恶心、呕吐,排气排便消失,口干欲饮,舌红苔黄厚,脉滑数。查体体型消瘦,腹部膨隆,叩诊呈鼓音,听诊肠鸣音减弱。体温38.7℃。白细胞:12.1×10 9/L,中性粒细胞86%。
中医诊断:急性腹痛。
辨证:实证,湿热蕴结,腑实内结。
治则:清热利湿,通腑攻下。
处方:小承气汤加减:
2剂,水煎服。
1975年12月22日复诊:症状未见明显缓解,舌红苔薄黄,脉滑数。查体体型消瘦,腹部膨隆,叩诊呈鼓音,听诊肠鸣音减弱。体温38.3℃。白细胞:10.6×10 9/L,中性粒细胞81%。故予以上方加甘遂10g,水煎服。服药两日后症状体征消失,患者痊愈。
【原按】
急性腹痛属于常见急症,其来势凶猛,传变也速,必须根据疾病的发展规律,要有预见性的防微杜渐,采取果断的、有力的、相应的措施,先发制病,不可因循等待,只要不是“表寒”、“表虚”之证,或年老体衰之躯,均可早用通里攻下之法。因为这是清热祛邪的一个重要途径,保存阴津,防止恶化的具体措施,从而达到缩短病程,提高疗效的目的,发挥中医中药治疗急性腹痛的应有作用。
【编者按】
汗、吐、下是中医祛邪多年来的常用手段,吴老的通里攻下法归属于中医下法的范畴。根据祖国医学“六腑以通为用”的原则,在急性腹痛治疗中,下法对于各种里实结症必然有着其不可替代的作用。下法主要分为以下三种方法:寒下法目的在于祛热攻下,常配合使用解毒药,攻下药剂量一般不宜过大,得利就可,临床适用于急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和盆腔脓肿等疾病;峻下法攻下药剂量宜大,得快利而后止,但需在临床运用中,根据寒热不同灵活使用,临床多适用于急性机械性肠梗阻,对麻痹性肠梗阻应配合使用理气开郁、活血化瘀等药物治疗。润下法长于补气增液,多用于气虚、血亏津少类疾病,适用于孕妇、久病、老年人便秘、腹胀患者。虫积时在攻下药中配合使用驱虫药,能使治疗效果得到较大的发挥。
(二)疏肝清热法治疗急性胆系疾病腹痛的经验
1.学术经验
清热利湿及渗湿利水法对于胆道感染引起的黄疸极为有效,应选用茵陈蒿、栀子、龙胆草、金钱草等清热利湿药物,对于急腹症急性症状消退后,病人有热去湿留的临床表现者,常用茯苓、猪苓、泽泻、藿香、佩兰等渗湿利水或芳香化浊药物。再者,根据不同脏腑及不同病机,采用不同的理气开郁药物。对于胆绞痛和早期胆道感染的患者,多采用元胡、杭芍、木香、香附、陈皮等药物,对于有气滞见证的肠道疾患,如部分性肠梗阻及早期炎性疾病,常采用川楝子、元胡、木香、乌药等,对于腹满气胀的病人,多采用厚朴、枳实、莱菔子、砂仁等,对于恶心、呕吐及呃逆等气逆症状,可选用半夏,竹茹、旋覆花、代赫石等药物。另外,治疗胆道感染常用黄芩、龙胆草、栀子、夏枯草等,大黄牡丹皮汤、黄连解毒汤为其代表方剂。
2.验案举隅
韩某,男,74岁,1976年1月25日来诊:
病史长达10余年,反复发作右上腹疼痛,屡经中西医分方治疗,输液,中药,割治耳针等方法,虽当时有一定缓解,但终未除,经常发作。今右上腹疼痛剧烈,多日不能进食水,面色晦暗黄灰,形神疲惫,精神萎靡,极度痛苦面容,枯瘦如柴,巩膜及全身黄染,烦躁不安,呻吟低微,舌质暗紫,苔黄腻,脉弦滑。
中医诊断:急性腹痛。
辨证:肝郁气滞,湿热蕴结。
治则:疏肝理气,清热利湿。
处方:茵陈胆道汤加减,具体药物如下:
5剂,日1剂,3次分服,每次100ml。
1976年1月27日复诊症状体征消失,患者痊愈。
【原按】
胆系疾病是因肝气长期郁结、化湿蕴热、湿热交阻,从而使胆液蒸熬凝固而形成的。在此方中,茵陈、栀子具有清热利湿的功效。柴胡、黄芩具有疏肝清热的功效。枳壳、木香具有理气止痛的功效。金钱草具有清热利湿、排石的功效。大黄具有通里攻下的功效。将上述诸药同用,可取得清热、利胆、排石的作用。因此,茵陈胆道汤非常适合肝、胆管结石症患者使用。
【编者按】
现代医学认为胆道系统疾病的发生与胆汁滞留、细菌感染和代谢障碍有关,是临床常见的消化系统急腹症。而祖国医学以为,肝于右胁之下,胆附于肝,其经脉相连,互为表里,胆汁生于肝,助肝行疏泄之功。情志过急,肝郁气滞,饮食不节,中焦湿热,均可致肝胆疏泄失常,气滞汁结,郁而化火,熏蒸煎熬,热结不散,气血郁滞,不通则痛。此病治疗贵在辨证,胆肝相为表里,输胆汁而不传化水谷的糟粕,故称“中精之腑”,治疗一般依据“元腑以通为顺”,“腑病以通为补”的治疗原则。宜于清、降、疏、通,方可收到良好疗效。