声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”，又称嗽血、咳血。其表现可以是痰中带血或大量咯血。因此临床上常根据病人的咯血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯血和大咯血。由于目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准，故各家对大咯血的定义亦有所不同。通常大咯血是指：一次咯血量超过100ml，或24小时内咯血量超过600ml以上者。大咯血是内科常见的急症之一，病死率极高，需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。

现代医学发病因素与发病机制引起咯血的疾病很多，有100多种，其中以呼吸系统疾病占多数。支气管疾病、肺结核、心血管疾病、全身性疾病、血液病等导致支气管动脉或肺动脉破裂，或凝血功能障碍等，均可出现程度不同的咯血。对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有5%~15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。咯血的颜色对临床疾病诊断有辅助意义，粉红色泡沫样痰提示急性左心衰竭（亦称肺水肿）；支气管扩张咯血为鲜红色；典型大叶性肺炎咯血为铁锈色；肺栓塞时咳黏稠的暗红色血痰；而二尖瓣狭窄合并肺淤血时咯血不是鲜红色，而一般为暗红色。明确患者的病因，积极治疗原发病是咯血的治疗的关键。

关于咯血，历代医家有血多论述。《赤水玄珠》卷九：“咯血者，喉中常有血腥，一咯血即出，或鲜或紫者是也，又如细屑者亦是也。”《张氏医通·诸血门》：“咯血者，不嗽而喉中咯出小块，或血点是也。其证最重，而势甚微，常咯两三口即止。盖缘房劳伤肾，阴火载血而上。亦有兼痰而出者，肾虚水泛为痰也。”治宜滋阴降火，用沙参麦冬汤、六味地黄丸加牛膝，或合茜根散加减。偏肺热者，用青饼子。若心经火旺，痰中带血丝，治宜清心为主，佐以清肺化痰，用导赤饮加黄连、丹皮、血余、蒲黄、天冬、寸冬、贝母、茯苓、或太平丸等方。

中医学认为咯血总由肺络受损所导致。以肺为娇脏，又为脏腑之华盖，当内外之邪袭扰及肺，肺气上逆则为咳，损伤肺络则导致咯血。其病因病机不外外邪袭肺、肝火犯肺、肺肾阴虚、气虚不摄等。肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，故易受外邪侵袭。外邪袭肺则肺气受损，使肺气失于宣肃而上逆为咳，若损伤肺络，血溢气道，则引起咳血。在外邪之中，以热邪、燥邪引起者居多。如《临证指南医案·咳血》谓：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是证者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。至于阴邪为患，不过其中之一二耳”；肺气素虚者，复因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺损伤肺络而咳血。或因暴怒气逆，致使肝气横逆，气有余便是火，血随之动，肝火上逆犯肺而咳血；若疥虫侵蚀肺系，动热伤阴，或患病日久，耗伤气阴，以致阴虚肺燥，虚火内炽，灼伤肺络而导致咳血。此外，肺肾之间存在着金水相生的关系，因此，或先病肺阴亏虚，日久病及于肾，或先病肾水不足，以致肺失滋润，均可形成肺肾阴虚，水亏火旺，火灼肺金而咳血；或因劳倦过度，或因情志内伤，或因外邪不解，耗伤人体正气，以致气虚而血无所主，血不循经而错行，从肺络溢出而形成咳血。在上述病因病机中，由外邪袭肺及肝火犯肺所致者，属于实证；由肺肾阴虚及气虚不摄所致者，属于虚证。但实证咳血，若病久不愈，也可转化为虚证。

中医对咯血的认识由来已久，积累了丰富的临床经验。临床中引起咯血的病因很多，西医临床以急性期止血、治疗原发疾病为主。但对于长期咯血缺乏有效的治疗手段，如长期应用止血药物，可影响患者凝血功能，加重高凝状态，并有肝肾损伤等副作用。治疗急性大咯血常用西药垂体后叶素在冠心病、高血压，心衰也多有禁忌。中医治疗本病有减少急性加重、减轻患者症状、改善生活质量等优势，临床上应用中西医结合方法治疗本病有一定的互补性。中医认为咯血之病机主要为火与虚两个方面，治疗上应遵循“治火、治气、治血”三则。益阴、清热，补气摄血，清源塞流，因证而施。大咯血救治效果不但取决于原发病的轻重和种类，而且取决于是否出现血停气道、气机闭塞，失血过多以至厥脱等变证，临证时一定要灵活变通，结合临床实际，应随机应变，采取不同治法方能取得良效，不论中医西医、以能取得最好疗效为第一准则，特别是在急症病人救治时更应如此，切忌机械教条，延误时机。

多位国医大师对本病提出宝贵的临床经验。临床中诸位大师对咯血治疗各有所见，使咳血的中医治疗逐渐完善。笔者认为，在具体治疗过程中还要注意两点：其一，辨外感内伤。咳血的病因分外感和内伤，两者在临床表现、预后及治疗等方面各不相同。一般来说，外感咳血病程短，起病急，伴有恶寒、发热等表证；内伤咳血一般病程较长，反复发作，起病较缓，同时伴有脏腑气血偏盛、偏虚的表现。其二，辨属火属虚。属火者要辨实火虚火，外感之火及肝郁之火属于实火，肝火灼肺证见咳嗽频作，咳血鲜红而量多，甚或从口鼻涌出，胸胁疼痛，烦躁易怒，口苦咽干，舌质红，苔黄，脉弦数；肺热壅盛证见咯血鲜红，或痰血相间，起病急骤，咳吐黄痰而量多，胸满胸痛，气急，口渴心烦，便秘，或发热，舌质红，苔黄，脉滑数；阴虚之火属于虚火，证见咳嗽阵作，反复咳血，血色鲜红或淡红，咳嗽痰少，或干咳无痰，常伴有口干咽燥，潮热盗汗，颧红，舌质红，苔少，脉细数。属虚者均有内伤所致，常见为阴虚及气虚。咳血由火热和气虚两类病引起者为多，火有实火、虚火之分，实火治当清热泻火，凉血止血；虚火治当滋阴清热，宁络止血；气虚治当益气摄血。瘀血是出血的常见病理产物，因此，在止血的同时必须考虑到活血化瘀，勿使瘀血停留引起后患，在血止之后要考虑到宁血、补血。

国医大师朱良春推崇仲景“柏叶汤”合刘鸿恩“独梅汤”化裁治支扩咯血急症。其用药特点为“温不伤阴”。即温阳摄血为主，权衡护阴为辅。朱良春大师治疗风心病咯血，善用药对，常以人参、苏木为对，一补一泻，且苏木甘咸辛，咸主入血，辛能走散，败浊瘀积之血行散，则血行无阻，诸症自愈。或加花蕊石、茜草为对，以化血为水，茜草能行能止，酒制则行，醋炒能止，降而行血，降则血止喘平；丹参、黄郁金为对，以清气、降气化痰，活血，宁血祛瘀，盖气降则火降，而痰和血亦各循其所安处而归原矣，此三对平常药，临证信手拈来，消瘀宁络治咯血，益气固本寓其中，而屡屡应手取效。国医大师张学文应用化瘀滋阴方法治疗咯血，提出咯血日久，肺阴不足基础之上兼有血瘀之象。瘀血阻滞经脉，新血不能安行，终必妄走而再出。消瘀之药宜选用和营止血，养血止血。可达祛瘀而正气不为所伤。王绵之老师认为，血行脉中，气为之帅。血凉则静，热则溢，失所统则离经妄行。如血色鲜红，遇劳、多言辄发，是病不在血而在气。缘“劳则气耗”、“多言耗气”，气血则不能内守。然而长期失血，其血必虚，故舌淡脉涩、面色不华。血虚则肝无所藏，心无所养，神不安舍，自然多梦而眠不酣。综上所述，可知治当益气为主，兼养其血。其失血之后，则以和血止血为主，兼益其气。前者治本，以杜出血之源，后者治标，以防更虚其血，自拟膏方治疗咯血收到良好的疗效。洪广祥老师针对支气管扩张提出，反复咯血为本病的主要临床特点，临床中咯血量不等，可自痰带血丝、血痰、小咯血到大咯血。血色多为鲜红，或兼带暗红。常伴痰热瘀阻或肝火肺热的本证。治疗重在清热泻火，凉血化瘀止血。支气管扩张咯血的治疗，重点应放在清气火而达到止血之目的，所谓“治火即是治血”。支气管扩张症以“痰、热、瘀”为主要病理基础，热易伤血络，瘀使血不归经，痰出不畅，或频繁咳嗽，常为诱发或加剧咯血的重要原因。因此，用药上，要注意把“清热”、“散瘀”、“利痰”贯穿到治疗咯血的全过程。何任大师提出不咳嗽或少有或偶有咳嗽，喉中有血腥气，血自喉中咯出，整口血或有小血块，亦有痰中带血，成丝成点，整口咯血者，多为阴虚火旺或肺有燥热所致；痰中带血者，则为心火旺，阴虚血脉不宁所致。治疗咯血①首须辨患者本身之气血盛衰。即辨其阴、阳、寒、热、虚、实及各脏腑之功能。②以见血为主症，而血之颜色关系证候之新、久、虚、实。③宜参以寒治热、以热治寒、调气和血原则。而更宜着重于调气和血，此是治咯血之良法。临床中，用自拟之基本方非常灵验。颜德馨大师指出血上溢由口鼻而出，无非阳络之伤。血乃阴类，总以上溢为逆。颜师力主“血无止法”。审证当求其因，治法独主“化瘀宁络”，用药力避刚燥动血。并提出血证不可忽视外治法，颜师除内服法之外，每喜用外治法而收相得益彰之效。