第四章　胸部疼痛疾病

肋间神经痛是指因肋间神经损害而产生的一个或多个肋间神经支配区的疼痛症状，是胸部疼痛中最常见和最重要的疾病。表现为阵发性或持续性疼痛，多在胸部或腹部带状分布。其病因分为原发性和继发性两种。临床所见多为继发性肋间神经痛，原发性肋间神经痛极少，其病因不明。继发性肋间神经痛可根据病变损害部位分为根性和干性肋间神经痛两类。根性神经痛病变累及胸部脊神经根，干性神经痛病变只是累及肋间神经。

继发性肋间神经痛病因很多，发病情况很难得出全面确切的数据。胸部术后疼痛综合征是比较常见的原因之一，国外进行了多项回顾性研究，时间范围为2个月～15年，人数范围56～3109，结果表明胸科术后综合征的发生率为5%～80%;其中开胸手术后慢性疼痛发生率为40%，胸腔镜术后发生率为47%。在胸部术后慢性疼痛中23%为神经病理性疼痛。带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)也是肋间神经痛的主要原因，其发病率在 1.4‰ ～4.8‰，带状疱疹(herpes zoster，HZ)患者中约有10%并发PHN，而60岁以上老年HZ患者PHN发生率高达50%～75%。

胸神经有12对，从相应胸段脊髓发出，出椎间孔后分为前支、后支、脊膜返支和灰白交通支。后支支配脊背部皮肤感觉和椎旁肌群的运动。胸神经前11对的前支进入肋间，位于肋间内、外侧肌之间，肋间动脉之下，称之为肋间神经。第12对胸神经前支位于第12肋下，被称为肋下神经。胸神经从椎间孔分出的前支进入肋间后受到损害而引起的疼痛，是狭义的肋间神经痛，广义上讲只要病变涉及胸神经并引发了包含肋间神经疼痛在内的疼痛症状，都应称为肋间神经痛。在胸脊神经从脊髓发出、向前走行的过程中，附近组织或器官的损伤病变都可以引起继发性肋间神经痛。常见原因如下:

1.胸椎病变　胸椎侧弯畸形、胸椎椎间盘突出症、胸椎骨质增生、老年性脊柱骨性关节炎、强直性脊柱炎、胸椎结核、胸肋关节错位等。

2.胸部软组织损伤压迫刺激　肋间部软组织的纤维织炎、脊椎周围组织病变刺激、神经周围瘢痕压迫。

3.手术创伤　胸壁与胸内器官手术，如肋骨骨折复位、乳腺癌切除术、肺癌切除术等，均可损伤肋间神经。

4.感染或非感染炎症　感染性胸神经根炎、胸段脊膜炎、带状疱疹病毒引起的肋间神经炎等。

5.肿瘤椎管内外、肺、纵隔等部位原发性或转移性肿瘤，特别是髓外瘤，常压迫神经根产生肋间神经痛症状。椎管内原发肿瘤以胸段最常见，其首发症状多为沿肋间神经分布的根性神经痛。癌症患者中出现脊髓压迫的总体发生率为3%～5%，其中胸段脊髓受压接近70%，从而表现为根性肋间神经痛症状。

6.物理或化学性损害　乙醇中毒，对神经有害性药物如氯丙嗪、青霉素等直接注射神经上，意外触电和放射性损伤(X线、镭、钴照射)等。

原发性肋间神经痛为原因不明的肋间神经炎症引起，临床少见。继发性肋间神经痛源于胸神经根自身发生病变，或受外伤损害、肿瘤侵蚀和胸椎椎间盘突出压迫等其他病理因素影响。这时脊髓和肋间神经都产生一系列电生理改变，引发伤害感受性神经末梢敏感性增强。

神经纤维遭到断伤等损害后，无论位于脊神经节内的感觉细胞或位于脊髓前角的运动细胞，都将发生一系列病理变化。特别是损伤平面邻近细胞体时，病理变化更明显。伤后数小时内细胞体的病理变化开始发生，细胞体增大、变圆，尼氏小体裂解，染色质溶解，核糖核酸合成蛋白增多为轴突再生创造物质条件，而神经递质功能所需的物质合成减少。神经胞膜的电生理特性发生改变，神经元兴奋性增高，异位自发性节律放电增加。这些主动性异常电信号在神经系统内传导、放大，形成慢性疼痛的病理生理过程。表现为皮肤、肌肉和骨骼等组织对机械、物理、化学和代谢等刺激异常敏感，出现自发性疼痛。

神经损伤后，损伤远端神经纤维以瓦勒(Waler)变性为主，即施万细胞增殖，轴突和髓鞘崩解，碎屑被施万细胞吞噬溶解，形成神经内膜空管。这一过程在1～3个月内完成。这一空管对吻接后的轴突生长起引导作用。近侧断端的轴突在细胞体提供的营养物质滋养下，轴芽再生，修复后轴芽在远端神经内膜管选择性引导作用下，长入空管直至神经终器。如果神经未吻接或吻合不好，再生的轴芽生长受阻，则在鞘膜内卷曲成团形成神经瘤。神经瘤多在一月后形成，触之坚硬，压之麻痛。

疼痛区域自背部胸椎开始，沿肋间神经走向前胸部或腹部，呈半环形带状。疼痛可为呼吸动作所诱发，为阵发性或持续性针刺样、电击样疼痛。发作时常伴有病变神经区域肌肉痉挛。咳嗽、打喷嚏或脊柱活动时疼痛加重。疼痛剧烈时可向患侧腰背放射。长期严重疼痛患者多伴有食欲减退、活动受限和失眠抑郁等症状。疼痛大多局限于一侧单个肋间。但某些感染性胸神经根炎或胸段脊膜炎等，可累及双侧多支肋间神经。

肋间神经炎引起的疼痛，其性质为刺痛或烧灼样，脊柱旁、腋中线可有明显压痛。肿瘤引发的肋间神经痛，疼痛多持续存在，间歇性加重，伴有明显的局部肿瘤症状。神经根受压和炎性刺激引起的肋间神经痛，如感染和中毒性神经根炎，胸肋关节畸形压迫刺激肋间神经，疼痛常为刺痛，可放射至肩部。

肋间神经痛比较多见的原因是发生于肋间神经分布区域的带状疱疹，以中胸段最多见。按肋间神经分布排列呈带状，同时伴有一个或几个邻近肋间神经分布区的神经痛。发病时多有低热、疲倦、食欲缺乏等前驱症状，继而皮肤局部出现感觉过敏、烧灼感。疼痛发生至疱疹出现可达1～3周，有些患者也可不出现疱疹，应注意正确诊断。带状疱疹后神经痛的诊断并不困难，临床上主要依据病史和体征(见本书相关章节)。

体格检查可见沿肋间神经支配区域的相应皮肤呈束带状感觉过敏或减退。相应肋骨边缘压痛，特别是肋间神经穿出椎间孔处、胸侧壁和前胸部更加明显。相应节段的胸椎棘突、棘间和棘突旁也可有压痛。叩击棘突可引发向胸腹部放射的电击样疼痛。继发性肋间神经痛的患者可表现出原发病变的相应症状和体征，如原发性或肿瘤转移所致者，可有脊椎骨破坏和恶病质等症状。

肋间神经痛的诊断主要依据临床症状和体征，而影像学和实验室检查主要用来确诊原发疾病和进行鉴别诊断。X线检查有较大的诊断价值，胸椎正侧位平片可以显示胸椎和肋骨改变，对于胸椎结核、胸椎癌转移以及肋骨病变等有确切的诊断价值。CT和MRI对椎管内病变有更好的诊断作用。特别适合于X线片无改变，但根性痛症状显著的患者，可以确诊胸椎间盘突出、胸椎脊髓瘤等椎管内病变。

依据患者典型的肋间神经痛症状，即自胸背部沿肋间神经走行方向向胸腹部放射样、刀割样疼痛，肋间神经分布区域皮肤感觉过敏或减退，应考虑为肋间神经痛。进一步进行相应的体格检查，如患部的胸椎叩击痛，棘突、棘突旁、肋间隙或腹壁有压痛可证实。

但肋间神经痛还是其他一些疾病的主要临床表现之一，因此必须确定原发性疾病，才可明确诊断进行治疗。在排除胸、腹等部位引起肋间神经疼痛的其他病变，并查不出任何阳性神经体征，则可以明确诊断为原发性肋间神经痛。

肋间神经痛的致病原因很多，在诊断时应根据病史、体征和影像学资料进行鉴别诊断，以确定原发病。同时应与心绞痛、胸膜炎、心肌炎、肝脏胰腺疾病等相鉴别。

早期胸椎结核患者有些以肋间神经痛为首发症状，且就诊时脊柱并无疼痛症状，临床上易造成误诊。胸椎结核引发沿肋间神经走向的胸、腹部疼痛，活动或咳嗽疼痛加重，但疾病早期无乏力、盗汗、消瘦、午后潮热等典型结核中毒症状。进行细致的体格检查可以发现大多数脊柱结核患者都有明确的局部叩痛、压痛和颠波痛。结合实验室检查和脊柱X线片，可以明确诊断。

8、9、10肋骨前端固定不牢，缺乏纤维组织附着，在胸部受挤压性外伤时，可使肋骨前端放射较大幅度移动。刺激肋骨下缘肋间神经而引起季肋部的持续性刺痛、灼痛，向背部放射，随呼吸运动加剧。检查8、9、10肋骨前端有压痛及移动性。

又称骨纤维性结构不良、骨纤维瘤或纤维性骨瘤。是比较常见的一种肋骨良性肿瘤，病变处正常骨质为增生的纤维组织代替。一般无症状，但可因病变压迫肋间神经引起胸痛或不适。患处肋骨膨大，皮质变薄，边缘呈波浪形或锯齿状。多位于肋骨的后段或中段，可累及一根或数根肋骨。肋骨骨纤维异常增殖症在X线片与CT上的表现为囊状膨胀性骨质破坏、磨玻璃样改变、丝瓜络样改变，和不规则钙化。

脊髓肿瘤中约1/2原发于胸髓部，原发性肿瘤以良性者居多，但因位于椎管内，四周为骨性组织，故极易造成脊髓的压迫障碍，胸椎脊神经疼痛是胸部脊髓肿瘤最早期多见的症状，常因咳嗽和身体活动而诱发。夜间可因突发剧烈疼痛而从睡梦中痛醒。在疼痛诊疗中，如遇多次施行各种神经阻滞疗法，疼痛仍然顽固存在，而且病情逐渐恶化者，应首先考虑脊髓肿瘤。

原发性肋间神经痛主要是对症治疗;而继发性肋间神经痛，首先应明确诊断，积极针对病因治疗，同时进行对症治疗。

卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林等对肋间神经痛都有止痛效果。加巴喷丁对以感觉异常和自发性疼痛为特征的神经病变(如带状疱疹后神经痛)，及主要以自发性灼痛为特征的神经病变(如糖尿病性周围神经痛)止痛效果较好。

三环类抗抑郁药较常用，如阿米替林。效果不佳时可与吩噻嗪类药物或氟奋乃静合用。文拉法新是一种新型没有抗胆碱能和抗组胺作用的抗忧郁药，具有类似三环类抗忧郁药(TCA)的止痛作用，但不良反应较少。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如帕罗西汀和氟西汀也是有效的抗忧郁药，但其治疗神经病理性疼痛时效果不如三环类抗忧郁药好。在长期应用此类药物时应注意其对肝、肾和血液系统的损伤。

抗癫痫和抗抑郁药物是肋间神经痛最常使用，也是最有效的药物。此外其他药物，如作用于钠离子通道的利多卡因和美西律，对病理性疼痛也具有类似抗癫痫药样的止痛作用。但美西律不宜用于二度和三度房室传导阻滞的患者，其胃肠道不良反应发生率高(如腹泻和恶心)。对于治疗效果不理想的患者，还可以加用阿片类和非阿片类镇痛药，但其疗效不确切。

除上述药物外还有其他辅助用药，无论如何在使用药物治疗肋间神经痛时，药物剂量宜从小剂量开始，根据疗效和副作用逐渐加量，具体方法见本书第十章。

经皮电神经刺激(TENS、SSP、HANS、TEHNS)及局部理疗均有一定止痛效果。对于原发性和继发性肋间神经痛TENS有很好的止痛效果，尤其是带状疱疹后神经痛。紫外线、超声波、超短波和微波等疗效未得到广泛认可。

疼痛剧烈或慢性顽固性疼痛患者，采用神经阻滞治疗非常有效。较为简便的方法是选择肋间神经阻滞，后路阻滞最好，中路、前路对神经注射点远端痛区有效。胸椎旁脊神经根阻滞效果确切，且对根性肋间神经痛亦有明显疗效。

局部有明显压痛点，怀疑肋间神经在局部受到牵拉、刺激或卡压者，如陈旧性肋骨骨折痛点、胸部术后肋间切口痛点，可用5cm长、22G针头，在痛点注入l%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液3～5ml，有时可显奇效。

肋间神经走行的任何部位都可进行阻滞治疗，但常用的阻滞部位是肋角和腋后线。在肋角处做阻滞，除胸神经背支外全部肋间神经分布区均被阻滞。在腋后线阻滞，则自阻滞点后的肋间神经，包括相应侧皮神经和前皮神经分布区均呈麻木。如果阻滞部位超过腋前线则只能阻滞前皮神经分布区。

根据注射部位不同，一般可采用健侧卧位或俯卧位。确认骨性体表标志，如棘突、横突及相关肋骨、肋骨角。根据病情选择肋骨角、腋后线、腋中线等处作进针点，也可在局部疼痛或压痛最明显处进针。用3.5cm长、5号针头，在肋骨下缘稍上方垂直进针，直达肋骨外侧面，然后将针尖轻轻移至肋骨下缘，再进入约0.3cm，回吸无血、无气即可注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液3～5ml。

由于肋间血管神经束位于肋骨下方，因此穿刺时应先将针触及肋骨下1/4部骨面，然后将针尖滑至肋骨下方软组织，控制进针深度，针尖达到肋骨下缘下方即应抽吸，要避免针尖进入胸腔或肋间血管内。

患者俯卧或患侧在上侧卧，确认并做好体表骨性标记，如棘突、横突及相应的肋骨。在棘突旁3～4cm处进针穿刺。垂直进针触及骨质找到横突近端，在穿刺针皮肤外1cm处进行标记。然后退针到皮下，将针尖向上向内25°角缓慢进针，往往会有一阻力减低点，表示已到椎间孔附近，不要超过标记点。回吸无血、脑脊液或气体，即可进行注射。

除外单次椎神经阻滞治疗，还可根据病情行椎旁连续神经阻滞治疗。可使用普通的硬膜外穿刺针，置入硬膜外导管。如果使用专用的连续外周阻滞穿刺针与导管，效果会更好。传统的椎旁连续神经阻滞入路与单次相同。影像学指导下，会进一步提高成功率，减少并发症。

最近国外进行了经肋间行胸椎旁连续神经阻滞的研究。首先确定需要阻滞范围中间的肋骨，在距离脊柱中线旁8cm处进行标记。按照肋间神经阻滞方法，用5号针头注入1%利多卡因局部麻醉，刺入穿刺针确认到达肋骨的深度。换用16号硬膜外穿刺针，按照先前进针的角度与深度刺入，抵达肋骨后滑过肋骨下缘，进针5～6cm，注入0.5%罗哌卡因5m l，然后置入聚酰胺导管，导管深度为8cm加皮肤到肋间的距离，使导管前端正好抵达椎旁。通过造影显示，注入的药液以导管前端为中心沿椎旁上下扩散，范围与注入的药量相关。这种方法镇痛效果与传统的椎旁阻滞相似，但风险与并发症更少。

对于难以辨别根性或末梢性肋间神经痛者，硬膜外腔阻滞是一种安全有效的阻滞治疗方法。对于慢性顽固性肋间神经痛患者，可保留硬膜外导管进行连续或定期注药。为避免硬膜外腔感染和导管滑脱，可从穿刺点(最好采用椎旁入路)作一皮下隧道，将硬膜外导管从椎管经皮下在前腹壁引出，妥善缝合固定。硬膜外导管外口通过连接管与输液泵相连持续注入药物，或以肝素帽封闭并以无菌敷料保护，每次注药时打开并再次妥善保护。采用这种方法，可以避免反复硬膜外腔穿刺，并保留导管数周至数月，国外曾有研究报道最长保留3年以上。

自椎间孔穿出后，肋间神经最重要的分支是侧面皮支，它在腋中线前面自肋间神经分出，穿过外层肋间肌和前锯肌，再分出前、后皮支。因此在进行肋间神经毁损治疗时，应在腋后线或其后侧近神经根处进行，否则容易遗漏外侧皮支，不能彻底止痛。

操作方法与单次肋间神经阻滞相似，进针点在腋后线或其后部位。用记号笔确定穿刺部位后，常规皮肤消毒，铺无菌单，戴无菌手套后，手持3.5cm长7号短针在标记点做皮肤和皮下利多卡因浸润麻醉。另一手拇指、示指固定进针点，穿刺针于拇、示指间进入，沿肋骨下缘向头侧约20°角方向先刺至肋骨，标记进针深度指导射频针的进针深度和方向。然后用射频针刺入，针尖首先触及肋骨，稍提起射频针沿肋骨下缘滑过，再刺入2～3mm，根据射频治疗仪的阻抗值，再通过感觉刺激和运动刺激确定针尖已经达到毁损肋间神经的合适位置后，仔细回吸无血、无气后注入1%利多卡因2m l，观察患者疼痛消失，进行热凝毁损。退针后用创可贴粘敷。

对于病情轻、病程短的患者，初次可以采用脉冲射频进行治疗，部分患者可以达到有效止痛。这种方法可以保留患者皮肤的所有感觉与运动功能，更易于为患者接受。

对剧烈顽固的带状疱疹后肋间神经痛，或胸椎转移癌引起的肋间神经痛等，可对相应神经根或神经干进行永久性化学破坏，止痛效果非常满意。通常用无水乙醇或6%～10%酚甘油。先用神经刺激器确定穿刺针针尖触及或贴近肋间神经，然后注射利多卡因进行试验性阻滞，在判断阻滞效果良好且无明显并发症后，每支肋间神经注射无水乙醇或酚甘油1～2ml。退针后用创可贴粘敷。部分患者注射后出现局部肿胀疼痛，采用间断用冰袋冷敷症状很快消失。

对于肿瘤转移到胸壁，侵犯肋间神经导致的胸壁剧烈疼痛，行胸部背根节神经毁损治疗可有效地控制胸壁疼痛。治疗时患者侧卧，患侧向上，确定疼痛部位，在相应的胸椎棘突旁1.5～2cm处做出穿刺标记。无菌手术条件下用7号针垂直刺入并用利多卡因逐层浸润麻醉，触及胸椎椎板或横突后，标记穿刺深度。换射频针或神经刺激定位针，沿原进针方向与深度刺入，针刺到达胸椎椎板或横突后，调整进针方向使针尖在横突下滑过1～1.5cm。回吸无血、无空气、无脑脊液后，进行神经刺激定位。该过程最好在影像学指导下完成，还可注射碘海醇1ml造影。确认针尖位置准确无误后，每部位注入0.33%多柔比星1～1.5ml总量不超过15mg，注射后同体位侧卧4～6h。

硬膜外腔注药治疗对带状疱疹患者具有满意的止痛效果，并能缩短病程，但对于带状疱疹后神经痛其效果不确切。国内有人采用无水乙醇硬膜外腔注射治疗带状疱疹后神经痛，有效率达92%。但这类药物有很强的腐蚀性和刺激性，应用不当易造成组织毁损反而会导致痛或运动障碍。故临床上不作为首选治疗方法。

除硬膜外腔外，还可将无水乙醇或酚甘油注入蛛网膜下腔，也可以取得比较确切的疗效。注入的部位和药量以疼痛区域之神经节段为依据，可同时穿刺2～3枚针至蛛网膜下腔，并各自注入99%乙醇0.3～0.5m l一般认为其止痛效果约可持续3～6个月，其后可能再发。

对于射频热凝神经毁损或化学神经毁损效果不佳者，可行病损区肋间神经、脊神经根、交感神经和脊髓前外侧索切断术。由于脊神经根切断对带状疱疹后神经痛和晚期癌痛的长期缓解率分别为29%和47%;对原发性肋间神经痛和不能根治的肿瘤引起的肋间神经痛，常需多节段神经节切断才能得到缓解，但因基础疾病和疼痛部位不同效果差别很大。因而不首先推荐施行肋间神经外科手术治疗。