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第四节 盆部与会阴的解剖
盆部及会阴位于躯干的下部。盆部由骨盆、盆壁、盆膈及盆腔脏器组成。骨盆构成盆部的支架,其内覆盖盆壁肌、盆底肌及其筋膜,消化、泌尿和生殖系统器官位于盆腔内。会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织。
一、常用体表标志
1.盆部可触到的体表标志
髂嵴、髂结节、髂前上棘、髂前下棘、髂后上棘、髂后下棘、耻骨结节。两侧髂嵴最高点连线平第4腰椎棘突,可作为腰椎管治疗定位的标志。两髂后上棘连线平对第2骶椎中部,为蛛网膜下隙下端平面的标志。
2.会阴部可触到的体表标志
耻骨弓、坐骨结节及尾骨尖,是常用的骨性标志。
二、骨盆、髋关节、盆壁和盆膈
(一)骨盆
骨盆由两侧的髋骨、后方的骶骨和尾骨,借助骨连接围成:骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘共同连成一环状的界线,又称骨盆上口,它将骨盆分为前上方的大骨盆和后下方的小骨盆。大骨盆又称假骨盆,属腹部。小骨盆又称真骨盆,其下界为骨盆下口,即会阴的菱形周界。骨盆的骨性结构见图2-14。
图2-14 骨盆的骨性结构
骨盆构成盆部的支架,盆壁肌与盆底肌及其筋膜附着其上,共同围成盆腔,盆壁可分为前壁、后壁及外侧壁,各壁向下移行于盆底。骨性盆壁前壁较短,为耻骨联合内面及其邻近的耻骨部分;后壁为凹陷的骶、尾骨前面;两侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带及骶棘韧带。骶结节韧带和骶棘韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔(图2-15)。盆壁前外侧有闭孔,其周缘附着一层结缔组织膜,仅前上方留有一斜行前内下的管状裂隙,称闭膜管。
图2-15 骨盆的结构和韧带
(二)髋关节
髋关节(hip joint)由髋臼与股骨头构成,属球窝关节。髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇acetabular labrum,以增加髋臼的深度。髋臼切迹被髋臼横韧带封闭,使半月形的髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头。髋臼窝内充填有脂肪组织。髋关节的关节囊坚韧致密,向上附着于髋臼周缘及横韧带,向下附着于股骨颈,前面达转子间线,后面包罩股骨颈的内侧2/3(转子间嵴略上方处)。使股骨颈骨折有囊内、囊外骨折之分。关节囊周围有多条韧带加强:
(1)髂股韧带(iliofemoral ligament):
最为强健,起自髂前下棘,呈人字形向下经囊的前方止于转子间线。可限制大腿过伸,对维持人体直立姿势有很大作用。
(2)股骨头韧带(ligament of the head of the femur):
位于关节内,连结股骨头凹和髋臼横韧带之间,为滑膜所包被,内含营养股骨头的血管。当大腿半屈并内收时,韧带紧张,外展时韧带松弛。
(3)耻股韧带(pubofemoral ligament):
由耻骨上支向外下于关节囊前下壁与髂股韧带的深部融合。可限制大腿的外展及旋外运动。
(4)坐股韧带(ischiofemoral ligament):
加强关节囊的后部,起自坐骨体,斜向外上与关节囊融合,附着于大转子根部。可限制大腿的旋内运动。
髋关节的韧带和构成见图2-16。
图2-16 髋关节的构成和韧带
(三)盆壁肌
覆盖骨性盆壁内面的肌主要有闭孔内肌及梨状肌,闭孔内肌位于盆侧壁的前份,肌束汇集成腱,绕坐骨小切迹出坐骨小孔至股骨转子窝。该肌及其筋膜的上缘参与形成闭膜管。梨状肌自盆腔经坐骨大孔穿出至臀部,止于股骨大转子。在该肌上、下缘与坐骨大孔上、下缘之间的空隙分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔,有神经血管出盆腔。
(四)盆膈与盆底肌
盆膈又称盆底,由肛提肌、尾骨肌及筋膜所构成。盆膈封闭骨盆下口大部分,将骨盆腔和会阴分开。盆隔前部有盆膈裂孔,在男性孔内有尿道通过;在女性则有尿道和阴道通过。盆膈后部有肛管通过。盆膈具有支持和固定盆内脏器的作用,并与腹压、排便和分娩有密切关系。
(五)盆筋膜
盆筋膜是腹内筋膜的直接延续,可分盆壁筋膜、盆脏筋膜和盆膈筋膜3部分。
1.盆壁筋膜
被覆于骨盆前、侧、后壁的内面。
2.盆脏筋膜
是包绕盆腔各脏器周围的结缔组织。
3.盆膈筋膜
盆膈上筋膜与盆膈下筋膜,两筋膜与盆膈肌共同构成盆膈。
(六)盆筋膜间隙
盆壁、脏筋膜与覆盖盆腔的腹膜之间的疏松结缔组织,构成潜在的盆筋膜间隙。
三、盆部的血管、淋巴和神经
(一)髂总动脉、静脉
髂总动脉,腹主动脉平第四腰椎下缘高度分为左、右髂总动脉,沿腰大肌内侧向外下方斜行,至骶髂关节的前方分为髂内动脉和髂外动脉。髂总动脉的后内方有髂总静脉,左、右髂总静脉在腹主动脉分叉处的右侧偏下处汇合成下腔静脉。
(二)髂外动脉、静脉
髂外动脉,循腰大肌内侧缘下降,经腹股沟韧带中点深面至股前部移行为股动脉。右髂外动脉起始部的前方有输尿管跨过,在男性右髂外动脉外侧有睾丸动、静脉和生殖股神经与之伴行,其末段的前方有输精管跨过。在女性,髂外动脉起始部的前方有卵巢动、静脉跨过,其末段的前上方有子宫圆韧带跨过。髂外静脉伴行于同名动脉的内侧。
髂总动脉及髂外动脉的体表投影:从髂前上棘与耻骨联合连线的中点画线至脐下2cm处,此线的上1/3段为髂总动脉的投影;下2/3段为髂外动脉的投影;上、中1/3交界处即为髂内动脉起点。
(三)髂内动脉
髂内动脉长约4cm,斜向内下至小骨盆。髂内动脉前方有输尿管跨过,后面有腰骶干,内侧有髂内静脉,稍下有闭孔神经。主干到达梨状肌上缘分为前、后两干。
(四)髂内静脉
髂内静脉,位于盆腔侧壁髂内动脉的后内方,其属支可分为壁支和脏支,与髂内动脉同名分支伴行,收集盆部、臀部和会阴部的静脉血。
(五)盆部的神经
盆部的神经一部分来自腰、骶神经,另一部分来自内脏神经,盆腔内肿瘤、妊娠子宫的压迫、子宫颈癌广泛清除术时,可能引起神经的损伤。
1.腰丛的闭孔神经沿盆侧壁经闭膜管至股部。骶丛由腰骶干以及全部骶神经和尾神经的前支组成。骶丛位于盆腔内,在骶骨及梨状肌前面,髂内动脉的后方,其分支分别穿梨状肌上、下孔分布于盆壁(包括臀部)、会阴和下肢。盆部肿瘤可能压迫骶丛引起下肢痛,妇女妊娠期子宫内的胎头也可能压迫骶丛引起下肢痛。
2.盆部的内脏神经
(1)盆交感干:由腰交感干下延而来,位于骶骨前面,骶前孔内侧。盆交感干上有2~3对骶交感干神经节和左、右交感干末端会合形成的一个奇神经节,节后纤维参与构成盆丛(下腹下丛)。
(2)盆内脏神经:节前纤维起自脊髓骶部第2~4节段的副交感核,随骶神经前支出骶前孔,离开骶神经前支形成盆内脏神经,加入下腹下丛,随下腹下丛分支到盆部脏器附近或脏器内的副交感神经节交换神经元,节后纤维支配结肠左区以下的消化管、盆腔脏器及外阴等。
(3)腹下丛:腹下丛可分为上腹下丛和下腹下丛,上腹下丛(又称骶前神经)位于第5腰椎及第1骶椎上部的前方,两髂总动脉之间。是腹主动脉丛向下的延续部分,此丛分出左、右腹下神经,分别连接左、右下腹下丛。下腹下丛(即盆丛)位于直肠两侧,接受由上腹下丛,骶交感神经节发出的节后纤维及由盆内脏神经来的副交感节前纤维。其分支伴髂内动脉的分支走行,再围绕盆腔器官形成直肠丛、膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛等,并随动脉分支分布于盆腔各脏器。副交感节前纤维至盆部脏器旁或壁内的副交感神经节换发节后纤维,分布于相应的脏器。
四、盆腔脏器
盆腔脏器是指固定于骨盆腔内的器官。包括直肠、膀胱、输尿管盆部和输尿管壁内部、前列腺、输精管盆部、精囊和射精管、子宫。
五、会 阴
会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织结构,即广义会阴。会阴呈菱形,其境界与骨盆出口一致,前方为耻骨联合下缘,后方为尾骨尖,两侧界为耻骨下支、坐骨支、坐骨结节及骶结节韧带。通过两侧坐骨结节前缘的连线,可将会阴分为前部的尿生殖区(尿生殖三角)和后部的肛区(肛门三角)。
狭义的会阴,男性指阴茎根与肛门之间的部位,女性指阴道前庭后端至肛门之间的区域,又称产科会阴。