病例15 双下肢深度烧伤
患者：男性，24岁。
主诉：车祸致全身多发伤13小时。
现病史：患者家人代诉患者2015年1月26日23时驾车外出时发生车祸，与半挂车相撞并起火，当时昏迷不醒，意识丧失，双下肢烧伤并大量出血，约5分钟后被救起，送往当地某创伤医院急诊，经简单清创缝合、右下肢支具外固定后，于2015年1月27日12时左右被送往我院，入院时患者呈昏迷状态，双下肢、右上肢见多处烧伤创面（图1-4-28、图1-4-29），急诊相关检查提示：1.右尺骨远端骨折；右股骨髁间、髁上粉碎性骨折；右髌骨粉碎性骨折。2.双额颞硬膜下积液，脑挫裂伤（轻度），胸腹部CT平扫未见明显异常。经相关科室会诊后，以“全身多发伤”之初诊收住入院；伤后意识不清，无恶心，呕吐，留置导尿管通畅，未解大便，小便带血，量约1000ml。
图1-4-28 入院左下肢
图1-4-29 入院右下肢
入院诊断：1.全身多发伤；2.双下肢烧伤面积15%Ⅱ～Ⅲ度；3.右尺骨远端骨折；4.右股骨髁间、髁上粉碎性骨折并骨缺损；5.右髌骨粉碎性骨折；6.右膝关节软组织挫裂伤清创缝合术后；7.急性闭合性颅脑损伤；8.双额颞硬膜下积液；9.全身多处软组织损伤。
治疗过程：入院后请骨科、神经外科、心内科等相关科室会诊协助诊治，予以大量补液、输血、保护胃黏膜、营养脑细胞、减轻脑水肿等对症支持治疗，积极完善各项检查、检验，急诊予以双下肢制动并床旁切开减张。患者病情稳定，意识逐渐清楚。于2015年2月3日在全麻下行“双下肢烧伤清创、切痂、VSD覆盖、骨折切开复位植骨内固定术”（第1次手术），术中见：左小腿前侧、左足及各趾背侧烧伤处痂皮形成，严重肿胀，右足及各趾焦黑，骨质外露，足底内侧深达屈肌层，骨间肌苍白无血运，行双下肢清创、切/削痂，尽量保留间生态组织，行VSD治疗，右尺骨、股骨、髌骨骨折由骨科行切开复位植骨内固定（图1-4-30、图1-4-31）。术后常规抗感染、对症、支持治疗，负压引流通畅（图1-4-32），右足引流液混浊。
图1-4-30 第一次术前右下肢
于2015年2月10日在全麻下行“左下肢清创、取皮植皮术、VSD覆盖术，右足清创VSD覆盖术”（第2次手术），术中见：左小腿创面肉芽组织生长良好，左足
趾、第二趾伸肌腱溶解、吸收，趾伸肌总腱、胫前肌腱外露；右足第1～4跖骨及相邻跗骨外露、颜色发暗，无血运，创面有较多坏死及渗出物。行创面清创后切取腹部薄中厚皮片，整张植于左下肢创面（左足肌腱外露处局部邮票皮贴附），右足各外露骨钻孔后VSD覆盖以促进肉芽生长（图1-4-33、图1-4-34）。术后常规抗感染、对症、支持治疗，负压通畅、冲洗液欠清亮。
于2015年2月15日在全麻下行“左下肢残余创面清创VSD覆盖术、右足清创游离股前外侧皮瓣修复术”（第3次手术），术中见：左小腿及左足皮片生长、血运良好，第1、2趾、趾伸肌总腱、胫前肌腱处皮下生长差，第1、2趾背侧骨外露，行左下肢残余创面清创VSD覆盖；右足跖骨及相邻跗骨外露、颜色发暗，钻孔处无肉芽生长，胫骨前肌腱止点近端4cm变性、部分坏死，创面其余部位肉芽组织生长良好，离断第1、2跖骨及第3跖骨头，并锉平断面，打磨外露跖骨及相邻跗骨骨皮质，设计切取左大腿股前外侧皮瓣，旋股外侧血管束与右胫前血管束、大隐静脉吻合（图1-4-35～图1-4-37）。术后予抗感染、抗凝、解痉、补液等对症治疗，右足皮瓣成活好，术后1周始皮瓣下渐有较多脓性分泌物，考虑缺血跖骨及跗骨部分坏死，予以常规冲洗换药。经换药，左下肢皮片成活稳定，趾伸肌总腱、胫前肌腱处皮下间生态组织渐有血浆渗出及血运供应，第1跖骨及趾骨、第2、3趾背骨外露。
图1-4-31 第一次术前左下肢
图1-4-32 第一次术中双下肢负压覆盖
图1-4-33 第二次术前双下肢
图1-4-34 第二次术中左下肢予以薄中厚植皮
于2015年3月9日在全麻下行“双足清创、左足游离臂外侧下部皮瓣修复术”（第4次手术），术中见：右足内侧楔骨、第1～5跖骨无血运，髓腔内有大量白色脓液；左足趾伸肌总腱外露，第1、2、3趾趾间关节背侧外露。彻底去除右足坏死骨质，皮瓣修薄后封闭创面。去除左足第1、2、3趾坏死趾骨及坏死组织，融合各外露关节。切取左臂外侧下部皮瓣（供瓣区拉拢缝合），覆盖跖背及1、2趾背创面（图1-4-38～图1-4-42）。术中由于足背动脉顺行血供差，遂将营养皮瓣的桡侧副动脉及其伴行静脉（1条动脉、1条静脉）与足背动脉足底深支行端-端吻合，通过后者逆行血运滋养皮瓣。第3趾背创面及趾伸肌总腱外露创面予以薄中厚邮票皮片移植。术后予抗感染、抗凝、解痉、补液等对症治疗，皮瓣及皮片成活良好。
术后复查右股骨骨折处骨痂生长良好，3月18日治愈出院，双踝主动活动度满意（图1-4-43～图1-4-46）。
图1-4-35 第三次术前左下肢皮片成活良好，右足骨、肌腱外露
图1-4-36 第三次术中切取左大腿游离骨前外侧皮瓣修复右足
图1-4-37 第三次术中左大腿游离骨前外侧皮瓣修复右足后
图1-4-38 第四次术前，左足第1、2跖趾骨背肌腱、骨外露创面
图1-4-39 第四次术中，左足第1、2跖趾骨背肌腱、骨外露创面
图1-4-40 第四次术中，拟切取左侧上臂外侧皮瓣修复足部创面
图1-4-41 第四次术中，切取左侧上臂外侧皮瓣修复足部创面
图1-4-42 第四次术后即刻
图1-4-43 出院右踝主动跖屈位
图1-4-44 出院右踝主动背屈位
图1-4-45 出院左踝主动跖屈位
图1-4-46 出院左踝主动背伸位
随访：出院后指导康复锻炼，无创面形成。
专家点评：
1.本病例系常见复合伤，以双下肢为主的深度烧伤并伴有颅脑挫裂伤、肢体粉碎性骨折，治疗棘手、环环相扣。不仅要着眼于创面覆盖，还需兼顾颅脑损伤、骨折修复、后期康复等治疗。
2.本例患者入院时即伴有左下肢损伤部位以远筋膜室综合征，为挽救肢体，行急诊切开减张术，使肢体得以最大限度保留，结合抗休克、脱水等治疗后意识逐渐恢复正常，为后期骨折修复、创面序列治疗赢得了时机。
3.本病例双下肢创面烧伤深度深，双足不同程度骨骼、肌腱坏死缺损，在修复过程中，通过清创结合VSD，使创面有序地得到封闭，前两次手术重点强调较浅创面的封闭，同时进行深度创面（骨骼、肌腱外露缺损等）的清创、深度评估及创面覆盖方案的制订。后两次手术分别进行双足深度创面的修复，对于组织缺损巨大的右足创面行左侧股前外侧皮瓣游离移植，以期通过其丰富的血液供应，营养变性组织，最大限度地保留中、后足及踝关节背伸肌腱（胫骨前肌腱），对于仍有可能通过植皮覆盖的左足创面，在确认无法受皮时，果断进行皮瓣游离移植覆盖，根据损伤范围大小及损伤程度，选用左臂外侧上部皮瓣（分页设计）游离移植修复。VSD的应用使该患者的创面修复进程更加从容、平稳，并提高了修复效果。
4.烧伤、特别是深度烧伤患者的治疗，最终要提高患者恢复生产、生活的能力。该患者的治疗过程中，强调对参与踝关节活动的伸肌腱的保护（双侧胫骨前肌腱及左足趾总伸肌腱），尽量保留变性肌腱，通过血运丰富的游离皮瓣进行修复，以促进其纤维化，保留其背伸功能。并重视康复理念，及时指导康复训练，患者在出院时已可以进行双踝关节的主动背伸、跖屈活动，降低了发生残疾的可能。
（王耀军）