第一篇　关节置换术加速康复发展

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也称“快速通道外科(fast track surgery，FTS)”，是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施，阻断或减轻机体的应激反应，促进病人术后快速康复，达到缩短病人住院时间、降低术后并发症发生以及降低再入院风险和死亡风险的目的。其终极目标是达到手术无痛无风险(pain and risk free)。

ERAS概念由丹麦外科医生Kehlet教授于1997年首次系统提出，在这之前，以快速康复外科(FTS)应用最多。FTS体现的是术前和术后的管理流程优化，临床关注的是优化病人诊治流程，如缩短检查时间和麻醉气管插管时间;腹部手术体现在改善围术期饮食管理方面。这期间，微创外科已有所发展，但其作用未能充分体现。1997～2006年，快速通道外科(FTS)和加速康复外科(ERAS)同时应用;微创技术在加速康复外科中的作用突显，不但降低了外科手术导致的应激反应和并发症，同时也缩短了住院时间。因此，加速康复外科(ERAS)曾也使用enhanced recovery program after surgery，这强调了微创技术在ERAS中的关键作用。2006年至今以使用ERAS为主，这期间主要围绕微创技术、围术期管理的优化进行了大量的深入研究。

ERAS最早在结直肠手术中应用，欧洲营养和代谢委员会(ESPEN)提出的围术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础。欧洲临床营养与代谢学会于2005年提出了围术期ERAS的整体管理方案;欧洲ERAS学会于2010年在瑞典成立;欧洲第一届ERAS学术会议于2012年在法国召开;美国第一届ERAS学术会议于2015年5月在华盛顿召开。目前，ERAS已在多个其他外科领域中成功应用，如骨科、泌尿外科、胸外科和妇科等。

国内ERAS的临床应用起步于2007年，南京军区南京总医院黎介寿院士领导的团队首先在结直肠手术中进行了探索。目前已成立了相应的ERAS协作组，并发布了相应的专家共识。相应的，华西医院裴福兴教授领导的团队于2012年开始进行髋、膝关节置换术ERAS的临床研究及应用，目前相应的ERAS协作组已成立，并发布了《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》。这些都表明我国的ERAS研究与应用正进入一个快速发展的上升期。

ERAS的核心目标是降低手术应激，其主要内容包括:运用多模式镇痛充分的术后镇痛;早期术后下床活动;早期经口进食;减少或尽量不使用鼻胃管减压;缩短禁食禁饮的时间;避免术中过度补液或补液不足;鼓励使用微创技术。随着对ERAS的不断深入研究，其内容在不同的专业领域有所补充和完善，包括营养支持治疗、血液管理、麻醉管理、优化引流管及尿管、止血带应用优化、术后康复及出院后随访管理等。

住院时间和术后并发症是目前评估ERAS方案是否成功的两大主要标准，主要原因在于:加速康复起源于欧洲和北美，住院费用和并发症发生率过高存在保险支付的问题，这两个指标易于评价和引起医疗机构的重视。欧美国家区域内各家医院管理模式一致，易于评估;医疗结构和医生易于理解和运用。

其余评估指标也包括脏器功能参数，如关节活动度、定量评分等，经济学参数。目前，随着对评价指标的深入，更多从医生角度转向“以病人为中心”的评价标准，即病人报告结果(patient-reported outcomes，PROs)。