第三篇　关节置换术加速康复麻醉管理

围术期麻醉管理是加速康复(ERAS)中很关键的组成部分，与病人重要脏器的功能恢复和维持、不良反应或术后并发症的发生、住院时间等影响康复的因素息息相关。髋、膝关节置换术(THA/TKA)病人多为中老年，心肺等重要脏器合并症多，麻醉医师参与其围术期管理，以期提供最适宜的手术条件，优化病人全身情况，促进病人快速康复。麻醉前需对病人进行尽可能的全面评估，可为麻醉管理做好充分准备，从而降低麻醉相关风险，提高安全性。

需对病人进行详细的病史采集，了解病人主诉、现病史、并存疾病如高血压、COPD、糖尿病等、目前用药情况、过敏史、家族史尤其是有无恶性高热史以及既往疾病和手术史等。病史的采集关系到麻醉方式的选择和风险的控制，例如COPD肺功能受损病人需考虑到若行气管插管全身麻醉术后难以拔管，而可选择椎管内麻醉或神经阻滞;有过敏史病人需避免易导致组胺释放的药物如阿曲库铵;家族中有成员发生过恶性高热的病人应避免使用诱发恶性高热药物如司可林、吸入麻醉药等;既往术后发生恶心、呕吐(PONV)的病人需加强防治，避免应用易于导致PONV的药物如笑气、曲马朵等。此外，还须了解病人目前情况，有无上呼吸道感染或COPD急性发作、有哮喘病史者最近一次发作是什么时候、近3个月内有无心绞痛或心肌梗死发生等。

美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)针对手术病人的总体情况提出了评估病人手术风险的ASA分级，Ⅰ级代表正常健康不吸烟不饮酒的病人;Ⅱ级代表合并轻度系统性疾病病人如吸烟、肥胖、控制良好的糖尿病等;Ⅲ级代表合并严重系统性疾病病人如未控制的高血压和糖尿病、起搏器植入、术前3个月以上发生心肌梗死等;Ⅳ级代表合并严重系统性疾病且危及生命者，如感染性休克、严重瓣膜疾病、持续透析、术前3个月以内发生心肌梗死等;Ⅴ级代表若不行手术则可能死亡的病人，如严重创伤、胸/腹主动脉瘤破裂等;Ⅵ级代表脑死亡病人。ASA分级越高表示病人围术期死亡率和并发症发生率越高。

查体需关注病人的总体情况、意识状态、基本生命体征、心肺等重要脏器功能、是否有困难气道以及目前疼痛情况等。

气道评估是麻醉科查体的重点。需关注病人的张口度、甲颏距、有无牙齿松动、缺失、可卸下的义牙以及颈椎活动度等。因强直性脊柱炎或类风湿关节炎而行关节置换者，病变常累及颈椎，导致颈部活动度降低或无法活动，需按照困难气道准备，必要时应用纤支镜。

所有病人术前均应行三大常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部X线片检查等。若有心电图异常，结合病人年龄及病史，可考虑做进一步心脏方面的检查如动态心电图、超声心动图、心肌核素扫描、冠状动脉CT或冠状动脉造影等。有长期吸烟史、胸部X线片提示双肺有异常者，可进行肺功能测定、胸部CT等检查。

病人身体状况的优化是保障术后快速康复的重要因素。术前疼痛剧烈的病人需早期镇痛，可采用口服镇痛药或神经阻滞的方法进行。指导病人进行咳嗽、排痰、深呼吸等促进肺功能康复的锻炼。若病人有深静脉血栓或血栓形成高危因素，可考虑术前抗凝治疗。维持病人术前血压和血糖的相对平稳，术前不停用抗高血压药物，口服降糖药或胰岛素须停用。