围术期营养不良通常是指是由于摄入不足、吸收障碍、过度消耗所造成营养元素不足的一类疾病，可分为原发性营养不良和继发性营养不良。髋、膝关节置换术中及术后失血加之围术期病人处于高代谢、高消耗，需要病人拥有良好的营养状况。而行髋、膝关节置换术病人多为中老年人，有相当多病人存在术前营养不良。围术期营养不良，将影响伤口愈合、体能恢复、功能锻炼等，并增加围术期并发症，延长住院时间，阻碍术后康复。因此围术期评估病人营养状况，纠正营养不良对提高围术期安全性、加速术后康复是极为重要的。

1.饮食调查　24小时饮食回顾调查，评价摄入情况。

2.体格检查　测量身高、体重，计算BMI值(＜18，5);可通过测量肱三头肌皮肤褶皱厚度来估算机体脂肪储存;也可通过测量上臂肌肉周径来判断机体肌肉储存。

3.实验室检查　当血清白蛋白水平＜35g/L，或血清总淋巴细胞计数＜1500cells/μl可认为存在营养不良。研究表明，术前血清白蛋白水平＜35g/L将增加髋、膝关节置换术术后并发症发生率、输血率，延长术后康复时间。

4.氮平衡是监测营养支持效果的有效方法，在正常口服饮食的情况下，氮排出量=尿中尿素氮+4g;氮摄入量=静脉输入氮量或口服蛋白质(g)/6.25。当氮排出量大于氮摄入量，氮平衡为负，表明机体蛋白的消耗大于摄入，提示体内蛋白质丢失。

5.营养状况评价量表:应用NRS2002营养评估量表对病人进行评估，总分为8分，分数≥3分表明病人存在营养风险。

1.血清白蛋白水平　初次单侧髋、膝关节置换术病人:血清白蛋白≥35g/L;预计手术创伤大，手术时间长的病人，术前血清白蛋白≥38g/L。

2.每天摄入热量达105～126kJ/kg，每天总蛋白摄入在1.5～2.0g/kg。

1.术前教育　由于宗教、生活习惯等因素，许多病人长期存在营养膳食结构不合理的问题，入院后需要进行术前教育及营养膳食结构调整。

2.要求病人围术期以高蛋白食物(鸡蛋、肉类、蛋白粉)为主，每天总蛋白摄入1.5～2.0g/kg，配合碳水化合物、脂肪、纤维素以均衡膳食。

3.若白蛋白低于35g/L，NRS-2002分数≥3分，且摄入量达不到上述标准，由营养科根据营养状况配制肠内营养高蛋白制剂，一天3次，三餐仍需补充优质蛋白。用以改善病人术前的营养状况，以提高手术耐受能力。

4.对于食欲欠佳或餐后有饱胀等症状的病人，可口服消化酶及促胃肠动力药。

营养不良可继发于多种全身系统性疾病，因此对原发病的控制与治疗对纠正营养不良是极为重要的。

是可引起病人消化不良，蛋白质合成障碍等一系列问题的代谢性疾病，甲状腺功能亢进可导致病人代谢旺盛并引起营养与吸收不良，因此评估甲状腺功能，调整甲状腺激素水平对纠正围术期营养不良极为重要。

也可引起病人厌食、消瘦等问题而导致病人营养不良，评估肾上腺皮质功能并提升皮质激素对纠正营养不良也同样重要(具体评估及处理方法见内分泌系统疾病评估)。

急/慢性胃炎、胃溃疡、胃食管反流、功能性消化不良等消化系统疾病均可影响病人营养摄入和吸收，导致营养不良，因此请相关科室会诊并进行相应的处理是十分重要的。此外，肝功能异常可影响糖、蛋白质、脂肪的合成与代谢，术前对肝脏功能的评估及干预对围术期营养不良的纠正也是必不可少的。

众多肾脏疾病可引起肾病综合征，导致蛋白丢失过多，血清蛋白减少，因此对此类病人需要请相关科室评估肾脏功能并治疗原发肾脏疾病。

抑郁症、焦虑症、厌食症等精神疾病均可影响病人营养摄入，系统性红斑狼疮等慢性消耗性疾病可导致营养素消耗过多，术前需要请相关科室进行相应处理，待原发疾病控制良好，病人营养状况达基本要求后进行髋、膝关节置换术。

众多的药物可影响肝肾功能，影响人体物质代谢与合成，因此在疾病控制尚可的条件下，相应药物的暂时减量及停用对营养不良病人提升围术期营养状况是十分必要的。

(1)尽快恢复肠道功能，回病房后可予以开胃汤等辅食，并鼓励病人进食，先进食流质、半流质食物，辅以胃肠动力药物，密切观察病人排气、排便情况，三餐内需含脂肪类食物，必要时灌肠通便。

(2)术前存在营养风险病人，术后在胃肠道功能恢复后继续进行营养干预，肠内营养支持的方式给予高能量、高蛋白平衡营养液;同时积极调整膳食结构，并配合消化酶及胃肠动力药物。

(3)当白蛋白＜30g/L，伤口肿胀，出现低蛋白性渗出，可考虑予以人血白蛋白10～20g/d;当白蛋白在30～35g/L，若病人饮食差，每天蛋白摄入量低于目标量，且伤口肿胀，出现低蛋白性渗出，可酌情考虑予以人血白蛋白。

(4)当蛋白＞30g/L，病人饮食好，无伤口渗液，鼓励病人进食蛋类及肉类等高蛋白食物，对于进食蛋类和肉类不足的病人，可辅助进食蛋白粉等肠内营养制剂。