第二篇　关节置换术病人全身健康评估与处理

由于手术的打击，病人术后机体抗感染能力明显下降，如病人体内存在感染灶，感染灶内的细菌易侵入机体并在体内繁殖，形成菌血症，当细菌到达内置物周围后，在此定植并形成生物膜，令抗生素很难抵达从而引发手术部位感染。一般而言，明显的感染灶通过病史采集和体格检查不难被发现，但无明显症状体征的隐匿感染灶的筛查却存在一定困难。以下方法有助于隐匿感染灶的筛查:

重点询问病人近期有无感冒、咽痛、慢性支气管炎急性发作、尿路刺激征、牙痛等症状;询问病人近期(1～2个月以内)有无关节腔穿刺、针灸、小针刀等有创操作史;如是女性病人，还需询问有无阴道炎、盆腔炎等病史。

近期有感冒的病人，需重点检查咽部黏膜有无充血、淋巴滤泡，扁桃体有无肿大。老年或有慢支炎病史的病人需进行仔细肺部听诊，明确有无干、湿啰音。对有慢性肾盂肾炎的病人需检查有无肾区叩击痛。仔细检查病人皮肤有无破溃、疥疮、皮癣及皮疹，特别需注意病人有无足癣和股癣。如怀疑有鼻窦炎，需检查鼻旁窦有无叩压痛。常规检查口腔有无溃疡、龋齿及牙龈肿胀。

主要检查血沉、C反应蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)。血沉和CRP作为反映体内炎性水平的重要指标，一直用于临床炎症性疾病的筛查与诊断。华西医院骨科的研究表明通过术前血沉和CRP的筛查可极大的提高隐匿感染灶的检出率。在排除类风湿、强直性脊柱炎、痛风等炎性疾病的基础上，如血沉或CRP升高到正常值的2倍以上即应怀疑存在感染灶，当血沉升高至正常值的2倍以上，存在隐匿感染的阳性预测值为76.5%;当CRP升高至正常值的2倍以上时，存在隐匿感染的阳性预测值达到82.4%;当两者均升高到正常值的2倍以上时，存在隐匿感染灶的阳性预测值高达86.3%，务必进一步、全面地仔细检查各个可能出现隐匿感染灶的部位，必要时推迟甚至取消手术。如是类风湿等炎性疾病，血沉和CRP升高到正常值的3倍以上时，提示炎性反应活跃，需暂缓手术，先用激素和非甾体抗炎药治疗，控制炎性反应后再行手术。IL-6相对于血沉、CRP具有更高的灵敏性，且IL-6与CRP的反应具有高度的一致性，结合IL-6检查可进一步增加隐匿感染灶的检出率。

所有病人需常规检查小便常规，对复查2次以上小便常规尿沉渣镜检每高倍镜下白细胞数＞5个，或细菌数增多以及有脓细胞的病人需行尿培养，明确有无尿路感染或无症状性菌尿。对怀疑有鼻窦炎的病人需行鼻窦CT以明确诊断。对怀疑有口腔、眼耳鼻部、生殖道等部位感染灶的病人，需行相关的专科检查以明确有无感染灶。

病人体内的感染灶除可能存在于常见的上呼吸道、肺部、泌尿道外，还可能存在于皮肤黏膜、口腔、生殖道及眼耳鼻部。华西医院骨科研究发现，髋膝关节置换术前隐匿感染灶最常见的部位是肺部和上呼吸道，分别占所有隐匿感染灶的21%和20%，其次依次为:泌尿生殖道(15%)、近期有创操作(13%)、口腔(12%)、皮肤软组织(11%)，眼、耳、鼻部(4%)以及骨关节(4%)。因此，当怀疑存在隐匿感染灶时需对上述部位进行全面检查。