日间手术是指选择一定适应证病人，在1个工作日内完成病人入院、手术以及出院。Bertin于2005年开始髋关节置换术日间手术的探索，2009年，Berger等通过对150例全髋关节置换术日间手术和80例膝关节置换术日间手术术后3月随访，得出髋关节置换术日间手术是可行性的，比住院手术节省大量的医疗开支，但是再入院的风险增加。Lovald等通过对23 134例术后住院超过5天，71 341例术后住院3～4天，7755例术后住院1～2天和454例日间手术的膝关节置换病人进行为期两年的研究发现，日间手术和住院1～2天的病人满意度高，但是翻修率增加，建议日间关节置换术严格筛选适宜病人，多途径多方面保证日间手术条件支持，保障病人安全离院，形成安全有效的随访机制。Aynardi通过对同一名医生主刀，采用直接前入路(DDA)入路119例髋关节置换术日间手术的病人和78例传统住院关节置换术的病人进行回顾性分析发现，日间手术具有更少的住院天数和更少的医疗花费，在术后并发症和血液丢失方面没有差异，选择合适的病人行日间手术安全有效。Lovecchio等人研究证实:关节置换术日间手术具有明显的优势，也存在较大的风险，应做好积极有效的措施预防出院后相关并发症风险。

髋、膝关节置换术在世界范围内广泛开展，我国每年实施人工关节数量近40万台，以25%～30%的速度逐年递增。手术操作技术不断提高，围术期管理不断加强，大大提升了髋、膝关节置换术病人的安全性和效果。目前，随着加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在我国关节外科领域的不断普及和深入，术后功能康复大大提前，术后住院天数不断缩短，在部分教学医院术后当天病人可以下地行走，术后2～3天出院。因此，在一些具备条件的医院探索髋、膝关节置换术日间手术是可行的。

目前，大多数手术病人希望医疗机构在保证治疗效果的同时，能提供一个更方便、更早回归日常生活的治疗方式。而当前普遍的医疗现状是病人入院后术前等待时间长，住院时间长，发生院内感染的风险大;长时间的住院生活，对病人生理和心理造成一定影响，不利于病人的术后康复，而日间手术可有效避免上述不利。我国目前人口基数大，髋、膝关节疾病病人数量多，需要在保障病人安全的基础上实施日间手术缓解和改变当前的医疗供需矛盾。

我国医疗资源供需矛盾突出，日间手术的服务模式就是通过简化就医流程、提高医疗资源使用效率、降低医疗费用。髋、膝关节置换术日间手术可显著降低住院时间和花费，减轻病人治疗负担。平均住院日降低使得花费减少，在目前我国门诊病人和住院病人量不断增加的情况下，医院和国家不必花大量的资金用于医院床位的扩建，而是通过改变管理运行模式来增加床位使用率，满足广大人民群众日益增加的医疗需求。

另外，病人早日回到家庭，其优雅舒适的环境有利于病人康复，避免院内交叉感染，同时也利于家属陪护和照顾。

髋、膝关节置换术日间手术的安全开展依赖于训练有素的医护团队，包括手术医师、麻醉师，康复师及专业护士在内的医护人员以及他们之间密切地配合。由他们来评估和选择适合的病人，完善院前准备与术前评估，制定合理的麻醉与围术期镇痛及手术方案，做好术后并发症的预防措施及术后疼痛和睡眠的管理方案，制定合理科学的康复计划，评估术后出院标准，制定周密的随访计划和术后再入院的应急方案。从而最大程度地保障医疗安全与病人利益，避免潜在的安全隐患。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和病人满意度，从而达到加速康复的目的。ERAS在髋、膝关节置换术(total hip/knee arthroplasty，THA/TKA)中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、疼痛管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症，以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性及病人满意度。

髋、膝关节置换术日间手术病人严格筛查，确保纳入的病人符合日间手术条件，保障病人安全。纳入日间手术的病人必须满足以下条件:①疾病诊断明确，具备手术指征;②麻醉风险ASA评估≤2级，无明显心肺疾病;③估计手术时间一般不超过1小时;④病人有家人陪伴，家庭有较好的护理和观察条件，有条件可随时与医院联系;⑤病人及家属理解日间手术过程和利弊，愿意接受日间手术治疗;根据病人意愿，必要时可以及时调整为住院手术;⑥近期没有使用阿司匹林、双嘧达莫、华法林、利血平等影响凝血功能及血流动力学的药物。

有研究显示，年龄、高血压、心律失常、冠心病、糖尿病是术后并发症的独立危险因子，因此要排除以下病人:①关节畸形严重，预计手术需要清除大量骨赘及广泛软组织松解，手术时间长、出血多，术后需要安置引流管病人;②高龄危重病人，合并严重心肺疾病，血压、血糖控制不佳的病人;③ASA≥3级、且病情不稳定的病人;④不愿意接受日间手术或无人照顾;⑤有血栓病史及精神疾病。

对门诊就医符合关节置换术的病人开具初筛检查。项目包括:血常规、肝肾功、凝血功能、ESR、CRP、IL-6、胸片、心电图，必要时安排心脏彩超、动态心电图、肺功能等检查。

初筛检查合格后，在手术前1～3天完成。内容包括:髋或者膝关节部位X线片(骨盆正位X线片，患侧股骨颈正斜位X线片，膝关节正侧位X线片，双下肢站立位全长X线片，X线片均放大至100%)，继续完善大小便常规、输血前病原、动脉血气分析、腹部彩超、双下肢动静脉彩超等检查。检查结果由主刀医生及麻醉师再次评估是否适合日间手术，不适合的病人则转为住院手术或延缓手术。

由于日间手术为当日手术，术后当天或第一天即可出院，病人在医院滞留时间短，医患沟通扮演了十分重要的角色。有效的医患沟通可以取得病人及家属的理解和积极配合，降低病人及家属的术前焦虑、恐惧感，提高治疗的依从性。

包括医疗团队的实力支持，当前社会可实现日间手术及日间手术的手术方案，疾病知识、介绍治疗及手术方案、并发症预防方案、术后康复措施，出院计划，出院后的联系渠道随访流程等。

让病人了解自己在此计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等。

让病人家属、监护人了解手术的全部过程并且同意在家里按照要求尽心护理病人，监督病人家庭康复，完全理解给予的指导，并能够协助对术后症状的准确观察。

1.术后尽早恢复饮食　麻醉清醒后可饮水，饮水无呕吐即可进食。

2.控制输液量　包括麻醉在内全体液体控制在1000ml左右。

3.麻醉清醒后开始下肢肌力锻炼。

4.术后4～6小时下床扶助行器锻炼行走。

5.术后镇痛和预防并发症处理与常规措施相同。

关节置换术日间手术的安全开展离不开对病人的严密筛选，其目的是在保证手术安全和质量的基础上进行更快的加速康复。因此，在实施日间手术的流程中，手术医生、麻醉医生要多途径、多次数评估病人保障安全，任一不符合日间手术的标准都要引起重视，根据病人情况及时调整为住院手术。

过早的离院不仅不容易发现病人存在的并发症风险，也可能导致非计划再入院及相关的法律问题，因此工作中应严格遵循已制定的相应规范。出院标准包括:①精神和饮食状况良好;②无睡眠障碍;③大小便通畅;④无恶心、呕吐;⑤无剧烈疼痛;⑥伤口无红肿，无渗血渗液;⑦病人掌握功能锻炼方法，髋膝关节活动度满足功能要求，屈髋大于90°，髋外展大于30°，屈膝大于90°，伸直接近0°(概括为:吃好、睡好、无痛、无血、大小便通畅、功能良好)。达到标准后必须由手术医生签字同意出院，并告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人。

日间手术都应有严密的随访制度来保障手术的安全，并在随访中不断总结经验教训，推动髋、膝关节置换术日间手术的发展。

1.出院后3天在专门的随访门诊复查，检查切口及指导功能锻炼，术后2～3周拆线，评价关节活动。病人个体化疼痛、睡眠管理、VTE的预防及功能锻炼指导应贯穿于随访的始终，医患之间建立紧密联系，充分预防和及时处理术后并发症。

2.给每名病人建立随访档案，及时评估术后关节恢复情况，锻炼不佳者及时给以干预并在短期内持续镇痛，改善睡眠。

3.根据随访结果中的经验和出现的问题，团队及管理部门认真总结、及时反思，不断积累并探索关节置换术日间手术的发展，让越来越多的病人从日间手术模式中受益。

4.对髋、膝关节置换术日间手术的病人进行长期随访，不但要关注其近期疗效、中期疗效，还要研究对比其与住院手术远期的疗效差异，通过总结经验教训，使关节置换术日间手术更见本土化，适应中国医疗的现状。

诊断明确，年龄较轻，近3个月内无穿刺、针灸史，无严重的心肺疾病，麻醉门诊评估(如有分歧，麻醉医生与手术医生一起讨论后决定)。

确保病人心电图、胸片正常，ESR、CRP检查结果≤正常高值得1.5倍，排除下肢的静脉血栓。筛选通过则完善术前检查，安排入院，行日间手术知情宣讲及康复教育，未通过筛选或拒绝行日间手术则调整为住院手术，择期入院治疗。

术前手术医生及麻醉医生反复评估病人手术风险及耐受性，做好全方位规避风险的措施和准备，制定手术及麻醉方案，确保日间手术安全。

开展日间手术，实施ERAS，术后早期进食，早期功能锻炼，多模式镇痛，良好的睡眠管理，术后第二天由手术医生、麻醉医生、护理人员、康复师做出院评估，达到出院标准才能出院，出院后密切随访，出院风险大者，继续留观或转入住院病房，详情见图2-4-1。