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第2章 颅外动脉检测
2.1 常规颅外动脉检测
TCD主要用于颅内动脉检测，但多年临床实践证明采用TCD仅做颅内动脉，不做颅外动脉是错误的。在颅内外动脉重度狭窄/闭塞的情况下，很多复杂的血流动力学改变解释不清。因此，常规进行颅外动脉检测非常重要，不仅可以发现颅外动脉狭窄性病变，且对狭窄病变所造成的血流动力学变化进行综合分析和解释至关重要。
选用4MHz/8MHz连续式探头在锁骨上窝及颈部检测。常规检测锁骨下动脉（subclavian artery，SubA）远段、颈总动脉（common carotid artery，CCA）、颈内动脉颅外段（external internal carotid artery，EICA）、颈外动脉（external carotid artery，ECA）起始段，见图2-1。
1.锁骨下动脉检测及分析
（1）解剖特征：
左侧SubA直接起自主动脉弓，全长约8.54cm；右侧SubA直接起自头臂干，全长约7.08cm。按其走行特点分为3段：居前斜角肌内侧的为第一段，前斜角肌后方的为第二段，前斜角肌外侧的为第三段。SubA管径在起始处约0.97cm，末端约0.71cm。TCD常规检测SubA中远段血流信号。
锁骨下动脉变异：
右侧SubA由主动脉弓直接发出。
（2）检测部位：
锁骨上窝，胸锁乳突肌外侧。
（3）探头角度：
近段朝向下内，远段朝向肩部。
（4）血流方向：
近段血流朝向探头，血流频谱向上；远段血流背离探头，血流频谱向下。
（5）检测方法及注意点：
受检者取仰卧位，探头置于锁骨上窝，探头方向朝下，倾斜约70°～80°，超声束方向指向胸骨，可检测到血流方向朝向探头的SubA近、中段血流信号；将探头向外移，并将探头方向朝向肩部，可以检测到血流方向背离探头的SubA远段血流信号。调整探头角度使血流信号清晰，寻找最高流速度，见图2-2。
注意点：
①SubA血流频谱是典型的外周动脉血流频谱形态：收缩峰高尖，舒张早期血流反向，PI指数高；②SubA检测时应进行同部位两侧比较，比较后确定流速、PI指数及血流频谱是否异常；③左侧SubA起始部位置较深，是TCD检测盲区，故高流速伴涡流频谱的典型狭窄血流改变难以检出；④SubA远段血流频谱的改变对判断起始段有无中-重度狭窄/闭塞及窃血量大小尤为重要。
图2-1 常规检测的颅外动脉
（6）血流参数异常的病理意义：
右侧SubA起始段血流速度增快，涡流伴杂音提示中-重度狭窄，左侧SubA起始段很难探及典型狭窄血流信号。SubA远段血流速度及PI指数较对侧SubA减低、血流频谱形态异常，其病理意义为同侧SubA起始段中-重度狭窄/闭塞。
2.颈总动脉检测及分析
（1）解剖特征：
左侧CCA直接起自主动脉弓，右侧CCA由头臂干发出，多在C4水平分为ICA和ECA。CCA全程没有分支。TCD能检测到部分长度的CCA。
图2-2 锁骨下动脉解剖特征、检测方法及血流频谱
锁骨下动脉近中段检测时选择4MHz探头放置于锁骨上窝，胸锁乳突肌外侧，探头向下，可检测到朝向探头的近中段血流信号；探头向下，向外侧偏斜，可检测到背离探头的远段血流信号
（2）检测部位：
锁骨上窝，胸锁乳突肌内侧。
（3）探头角度：
先向下，后向上。
（4）血流方向：
近段血流朝向探头，血流频谱向上；远段血流背离探头，血流频谱向下。
（5）检测方法及注意点：
探头置于锁骨上窝，胸锁乳突肌内侧，探头方向朝下先检测CCA近段，然后掉转探头方向朝向头部，声束与血管夹角小于45°，从近段向远段滑动探测，直至探测到颈动脉分叉处，完成CCA全长检测，也可以做点式检测。血流方向与探头方向有关，探头方向朝下时血流频谱为正向；探头方向朝向头部时血流频谱为负向，见图2-3。
图2-3 颈总动脉解剖特征、检测方法及血流频谱
检测颈总动脉远端时，探头向上，血流频谱位于基线下方；检测颈总动脉近端，探头向下，血流频谱位于基线上方。颈总动脉血流频谱介于颈内动脉与颈外动脉之间
注意点：
①CCA血流既供应颅内又供应颅外血管，所以血流频谱形态介于ICA颅外段和ECA之间，其PI指数高于ICA低于ECA；②CCA检测时应进行同部位两侧比较，比较后确定流速、PI指数及血流频谱是否异常；③左侧CCA起始部位置较深，是TCD检测的盲区，故高流速伴涡流频谱的典型狭窄血流改变难以检出；④CCA中远段血流频谱的改变对判断起始段有无重度狭窄尤为重要。
（6）血流参数异常的病理意义：
CCA血流参数异常的病理意义，见表2-1。
表2-1 颈总动脉血流参数异常的病理意义
3.颈内动脉颅外段检测及分析
（1）解剖特征：
EICA又称为颈内动脉颈段，起自CCA分叉处，向上走行，止于颈动脉管。EICA管径平均4～5mm。TCD能检测部分长度的EICA。
EICA变异：
①约66%受检者的EICA起始处在C4水平，但约16%在C5水平，16%在C3水平，1%在C2水平；②EICA走行迂曲。
（2）检测部位：
下颌角水平。
（3）探头角度：
向后外侧。
（4）血流方向：
背离探头，血流频谱向下。
（5）检测方法及注意点：
选用4MHz连续式探头，置于下颌角水平（颈动脉分叉处），将声束朝向后外侧，即可探测到负向、低阻力型EICA起始部血流信号，调整探头角度使血流信号清晰，寻找最高流速度，见图2-4。疑诊EICA狭窄病变时，可选用2MHz或4MHz脉冲式探头追踪检测EICA远段血流信号，取样深度为30～60mm。
图2-4 颈内动脉颅外段解剖特征、检测方法及血流频谱
检测颈内动脉颅外段时，选择4MHz探头放置下颌角下方，探头向上，向外侧偏斜，可检测到负向、低阻力血流频谱
注意点：
①EICA检测时要注意起始点的位置；②老年受检者EICA起始部的血管阻力较高，可以通过颞浅动脉敲击试验与ECA进行区别，敲击颞浅动脉后，ECA出现明显深大的锯齿样波动，而EICA不出现波动；③EICA起始部闭塞时探不到血流信号，但要避免将位于颈内动脉后方的椎动脉误认为颈内动脉，需要认真识别；④有时狭窄或闭塞的部位在起始段稍靠上，起始段检出的血流频谱为低流速高阻力，此时应采用2MHz或4MHz脉冲式探头对EICA血流追踪检测。
（6）血流参数异常的病理意义：
EICA血流速度异常的病理意义，见表2-2。
表2-2 颈内动脉颅外段血流参数异常的病理意义
4.颈外动脉检测及分析
（1）解剖特征：
ECA于甲状软骨上缘水平从CCA发出，分为八大分支（甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、上颌动脉、颞浅动脉），分布于颈前部、面部及颅部（颅骨、硬脑膜及皮肤）。常规TCD检测ECA起始部，必要时可根据需求检测面动脉、枕动脉、上颌动脉、颞浅动脉。
（2）检测部位：
下颌角水平。
（3）探头角度：
向前内侧。
（4）血流方向：
背离探头，血流频谱向下。
（5）检测方法及注意点：
探头置于下颌角水平（颈动脉分叉处），将声束朝向前内侧，即可探测到负向、高阻力型ECA血流信号，见图2-5。
注意点：
①ECA为高阻力血流频谱，PI指数高；②ECA与EICA探头位置相同，但角度不同，应注意区别；③CCA闭塞时，ECA血流方向逆转，呈正向血流频谱，PI指数减低。
（6）血流参数异常的病理意义：
ECA起始部血流参数异常的病理意义，见表2-3。
表2-3 颈外动脉血流参数异常的病理意义
5.常规颅外动脉检测步骤
常规颅外动脉检测步骤见图2-6。
图2-5 颈外动脉解剖特征、检测方法及血流频谱
检测颈外动脉起始部时，选择4MHz探头放置下颌角下方，探头向上，向内侧偏斜，可检测到负向、高阻力血流频谱