沟通是指在两个或多个个体之间交换信息的过程。这是维持我们社会体系的基础，也是我们日常生活的组成部分 ^［1］。沟通能力是医学工作的基本要求，但沟通技巧常常被看作是与生俱有的能力，这些必需的技巧被认为可以在日常工作训练中“自然的提炼”。但遗憾的是，在医学教育中与医学知识和临床能力比较，沟通技巧的教学仅有较少的学时。

重症患者转入ICU往往十分突然，昏暗的灯光、嘈杂的环境、持续的镇静、长期的气管插管常阻碍沟通，患者及家属既不知道来此的原因，也不清楚治疗的决策，患者感到孤独和无助，患者在生理、认知和心理方面会出现一系列功能障碍，严重者可发展成ICU后综合征（post-intensive care syndrome，PICS） ^［2］。

ICU医生具备处理病理生理问题的手段，但可能缺乏解决心理问题的能力。ICU是医院中沟通最困难的病房之一，也是医患沟通状况亟待改进的科室。有效的沟通改善医患关系，改进以患者为中心的医疗质量。ICU诊治过程中存在很多不确定的因素，患者病情时刻演变、治疗效果难以预料，家属需求预期各异，信息交流分享不畅，对医生来说综合各方面因素向家属解释病情和传递不良预后是十分困难的 ^［3］。

医患沟通中好的消息对于家属来说总如和煦春风，易于接受，而坏的消息却似晴天霹雳，难以面对。ICU中的坏消息，意味着病情进展，治疗失败，预后不良甚至死亡，面对焦急的家属，如何以适当的方式向其传递坏消息，尽量降低其对家属的负面影响，避免医患纠纷的产生是每个ICU医生需面对的难题。

坏消息的传递并不是告知，而是一种精神的慰藉和情感的支持。坏消息传递需要很多沟通技巧，应有一套规范化的操作流程 ^［4］。

患者及家属对于坏消息的承受能力取决于不同人的性格、职业、年龄、阅历、文化程度及精神类型等，因此需做到因人而异，尽量了解患者的家庭及个人背景，熟知患者病史、病情及相关化验检查结果，对于家属可能提出的问题及情绪反应有提前的预判和详尽的准备。

①一个良好氛围的建立是交流的基础，谈话最好选择一个安静、私密的环境，既保证患者隐私，也便于患者家属更好表露自己的心境和情感；②ICU医疗费用较大，家庭经济因素起着重要的作用，在决策时，家庭成员的意见起着决定性的作用，需更多考虑将权利交由亲属行使，最好有直系亲属参加，或是重要的家庭成员代表出席；③良好的空间距离，成员就座，一臂距离，视线无障碍物阻挡；④言语上注意语气和蔼，节奏平缓，肢体动作上注意目光交流、表情友善及身姿前倾等；⑤安排出充足的时间，关闭手机，注意时间把控，不慌不急，理解并允许家属对患者关切之情的充分表达 ^［5］。

在与家属讨论病情之前，可先询问其对ICU的看法，评估家属对患者病情和危重程度、干预措施及预后的感知。评价患者家属的预期与实际情况的差距，并进行针对性的解答，结合现有的医疗条件及患者目前的状况，纠正患者家属不切实际的建议，消除家属对预后盲目乐观的想法 ^［6］。

在整个治疗的周期，医生并非居高临下命令式的口吻进行交流，而应让患者及家属充分参与进来，使其理解患者的病情、了解治疗的原理、理性面对预后、积极协助 ^［7］，让其感受到在与疾病的斗争之中，我们在同一战线，共同努力使患者脱离死亡边缘，逐步树立起医护人员的威信。

①在明确病情后，应有计划、有步骤地将坏消息传递给家属，而避免家属无意间听到涉及患者病情的医护谈话等；②交流中根据家属的文化程度及理解能力，选用简洁、通俗、明确的语句，尽量避免复杂的语言和医学专业的术语 ^［8］，注意语气和缓真挚，对于家属而言，我们传递的不仅仅是坏消息，更应该是情感支持和精神慰藉，如预后很差时，应着重表达尽力控制病情、缓解症状、应用一切可以想到的措施等，并鼓励家属积极的配合，叮嘱保持冷静和坚强，而非“没有治疗价值了、回家吧”等词汇；③对于家属而言，医生应该将患者的真实病情及预后详细告知，对于重要和关键的内容要重复表述或以书面的形式表达出来；④进行开放式的对话，允许家属表述和宣泄情绪，但要引导其方向和方式。

应对家属收到消息后的情绪反应是另一个挑战。一般家属情绪的表现为沉默、怀疑、哭泣、拒绝、愤怒、接受。然而家属焦躁和抑郁等精神状态，影响着医生对不良预后的传递 ^［9］。①先观察家属，确认家属的情感状态，如震惊、痛苦、悲伤等，如家属沉默不语，询问他的想法和感受；②确认家属情绪反应的原因，坏消息所致？家庭经济困难？自己和家庭未来的安排？③给予家属表达情绪和思考的时间，专注地倾听，迅速了解对方的所想所感，舒缓家属情感上的压抑，并给予理解性地回应，如“您的担心是对的”，并给予设身处地的回答，“假如是我，我会怎么办”；④谈话结束时，阐述自己对于家属所说语句的理解，并再次询问其是否已完整表达出真实思想。

家属询问有关疾病信息的同时，并不希望听到坏消息。向家属传递不良预后不是一件容易的事。熟知患者病情、安排合适的沟通环境、进行开放式谈话、理解家属的心理历程和结果需求、传递患者的目前病情及预后、给予家属情感支持，这些是我们ICU医生应尽的责任，也是对患者家属最好的鼓励。经过以上的交流接触，家属会对患者的病情有更为清晰明确的判断，部分家属对于病情的危重度及治疗的局限性已经有相当的认识和理解，只是家属不敢或不想去接受和面对。时间是医治一切创伤最好的良药，此时我们要注意给予家属充分的时间去思考权衡。当家属逐步理解并接受不良预后的信息后，对于医生和家属来讲，我们接下来面临的便是如何做出以患者为中心的最佳医疗决策。在ICU中，患者常处于镇静和昏迷状态，患者无法参与决策和沟通，患者更加依赖家属参与决策讨论。家属见到所爱的亲人在这样一种恐怖的环境中面临生命危险，他们希望能够帮助或参与照顾患者，但不知道如何帮助。因此，如何让家属更好地参与进来，与家属一起进行临床决策是我们ICU医生需解决的下一个问题。

随着生物-心理-社会医学模式的普及和医学健康理念的转变，传统的单纯依靠医护人员的家长式决策已经逐渐进步为医生与患者共同参与的临床决策方式，即医患共同决策（shared decision making，SDM）。SDM是一种民主决策，使患者及家属参与到患者临床诊治的决策中来，尊重其自主选择权，在一定程度上也缓解了医生的压力，重塑医患间的互信，在医患关系较为紧张的今天，SDM或许会成为一剂良药。2016年ACCM和ATS提出重症领域的SDM相关内容 ^［10］。

SDM是指医生和患者及家属共同参与，在了解患者及家属的意愿需求，以及治疗的各种结局的基础上，双方制订出的最适合患者个体化治疗方案的医学选择过程。

那么何时需共同决策？当患者病情危重结局难料，在决定患者的总体治疗方向时，是积极抢救还是简化、终止治疗？做诊治选择时需考虑患者及家属的意愿需求时，如检查治疗昂贵、疗效不明等，这些时候均需要共同决策 ^{［11，12］}。

①信息分享：信息的匮乏阻碍患者及家属的成功参与 ^［13］，医生为患者家属提供疾病所有的相关信息及可行的医学治疗方案的疗效、益处及风险，而患者及家属则应主动告知自身的意愿需求、家庭经济情况、受教育程度及社会关系等，双方进行信息交流与分享；②商议：部分家属也会通过电子查询及其他途径获取相关资料积极参与 ^［14］，鼓励其主动提问，共同探讨，提出自己对疾病及诊治方案的意愿和看法，医生根据患者及家属的需求和偏好给予建议、解释和适当的引导，以便做出理性决定；③决议形成：最终经过医患间相融相通，互信互利，共商共议，做出一个真正以患者为中心的医疗选择。

传统的医疗决策模式往往以医生为主导，提供了对患者最有利的诊治方案，替患者做出选择，更多时候家属迫于医生的权威进而被动接受，然而医者的出发点更多是基于医学知识和临床经验等专业领域，而对患者的家庭状况、生活方式等方面则了解甚少，因此SDM更加强调了患者及家属的积极参与，将其他对治疗有影响的因素综合进来，维护患者及家属的知情同意和自主选择权，甚至一定程度上是最终决定权。充分了解患者及家属的意愿、偏好，满足其心理需求，使决策更为合理，同时这也是伦理人文的需要。

①在与家属初次正式沟通中，通过对自己及整个ICU团队的推荐和介绍，树立起医患间的信任，通过有计划有规律地会面，建立起良好的合作关系；②患者病情危急，家属焦躁慌乱，医生应表现出理解他们的感受的同理心，提供情感上的支持，注重对家属人文关怀，鼓励安慰家属，使其更好地协助诊治 ^［15］；③通过开放式的对话评估家属的理解水平和对于患者当前状况的认识；④利用通俗简单的语言解释患者目前的病情严重程度和可能出现的不良预后，不要一次性传递过多信息，给家属时间去思考，重要的信息注意重复表述；⑤尊重家属的知情同意及自主决定权，引导家属在客观医疗水平的基础上做临床决定结合患者的需求，以患者为中心；⑥做临床决策时，进一步了解家属的意愿，并询问其是否存在疑问，及其对诊疗方案的看法和对医生的要求；⑦向家属提出不同的治疗选择，并告知其每个选择的风险与收益，并要求家属站在患者的角度进行理性考虑；⑧与家属共同商议，告知其每项可行的诊疗选择的优缺点，解答其所担心的问题，必要时纠正误解，提供合理科学的建议 ^［16］；⑨双方达成共识，并有ICU团队人员予以执行。

目前并没有更多的统计学及循证医学证据证明SDM与现行传统临床决策的存在明显的临床优越性，仍需要更多的研究进一步探讨。

在ICU的临床工作中，向家属传递坏消息需要医生花费时间精力，需克服诸多障碍，但可以改善医患关系，增强医患信任，减少医疗纠纷，确保医疗质量，促进医学发展。目前SDM已受到社会的广泛关注，但仍需医患双方共同努力，达成共识，并由医疗体系规划和管理者制定相关标准和激励机制，解决实施中遇到的现实问题，保证此医疗决策模式有效规范的实施。

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