第四讲　治疗疾病与治疗病人

治疗疾病还是治疗病人，看上去只是一字之差，但实质上却反映了两种不同的指导思想，并从而派生出许多深层次的原则问题。

医学的根本目的其实不仅是治疗病人，而应该着眼于社会。从这个角度看，“济世活人”似乎就比“治病救人”的立足点更高些，因为它不仅重视病人，而且看到了“人”和“世”的关系。也就是说，已经认识到人的社会性。病人不只是一个人，而是家庭的一员、社会的一员。

医生是通过治疗病人来造福于社会的，即使从消极的角度看，也是通过治疗病人来减轻社会负担的。因而，每个医务人员，本质上也是一个社会工作人员。只不过他的“济世”是通过治疗患者来实现的。

古代的医生相当重视把病人看作一个整体，并认为他和环境密不可分。中医一直以来强调宏观地考虑治疗问题，所谓“天人之际，健病之变”，即要从人与自然及社会环境的相互作用中，研究健康因素与致病因素相互转化的过程，而不限于疾病本身。强调要从中认识什么是有害的致病因素，什么是有利的养生因素，什么是可被用来治疗的因素。强调“养生莫若知本”，“治病必求于本”。“知本”，追本求源，而不是舍本逐末，这是一种很了不起的医疗思想。外国的古代医家实际上也有相似的见解，例如，几千年前希波克拉底就说过：“了解是什么样的人生了病，比了解一个人得了什么病更重要。”强调要了解患者的生活背景。这句话，看似挺平常，实际意义非常深刻。

随着医疗技术的发展，临床医生往往会产生一种“只见树木，不见森林”的倾向。只看到一些临床现象，而不去了解甚至不想过问某些疾病产生的根源。我曾在联合国“国际家庭年（International Year of the Family）”在北京召开的一次研讨会上发表过一篇题为《从一个医生的角度看家庭问题》的文章，提到门诊医生可以从患者的表情举止中，看出他的家庭是否幸福。这种说法，并非无稽之谈。事实上，有经验的医生的确可能像一些看相、算命的江湖术士那样，窥视出患者的内心状态。其实，这是一种广义的“视诊”，或者说更接近于中医的“望诊”。换句话说，医生不应只顾写病历，要善于在诊治的同时“察言观色”，善于从患者以及陪同者的谈吐神情中，察觉到某些与疾病相关的社会心理学迹象。医生这样做，是为了深入了解病因，与保护患者稳私并不矛盾。

一些精神上遭受了严重刺激的患者（特别是妇女），他们在医生面前主动诉说的，不过是头昏、心悸、失眠、食欲不佳、虚弱感等一般症状，而有的已经接受过某些对症治疗，并无实效。细心的医生却能透过患者强作的平静外表，感触到一些埋在内心深处的“伤痕”。有时只需轻声地问一句：您是否有什么烦恼？患者就会满眼含泪，甚至哭泣。面对这类患者，只要医生经过一番倾听和宽慰，然后开药方，疗效竟大不相同。

军事学家有许多精辟的见解是可以被用于临床医疗的，例如，《孙子兵法》说“不谋全局，难以谋一隅”，准确地说明了总体和局部的关系，战略和战术的关系。一种战略思想需要通过无数的战术运作来实现，但如果战略制定得不正确，即使在战术的每一个细节上并没有什么错误，最终仍难以取得胜利。试举一个给人印象颇深的病例，我把它叫做“一位坚强的母亲和三个好儿子的悲剧”。

我见到的是一位非常衰弱的73岁女性患者，插着鼻饲管、氧气管、输液管和导尿管，大便失禁。患者有心衰，并因呼吸道感染及泌尿系感染而反复发烧，常伴有电解质失衡。从家属的叙述中了解到，患者27岁时丈夫突然死亡，她靠很低的工资，坚强地把三个儿子拉扯成人。孩子们也很争气，先是老大辛苦在国外闯荡，挣到钱后又先后把两个弟弟弄出去，都有了自己的事业。他们有钱后对妈妈十分孝顺，专门为她购置了豪华住宅，请了好几个保姆侍候。屋子里几乎恒温，并因怕别人有传染病而谢绝各种熟人来访。这种完全出自好心的安排，客观上使老太太失去了体力活动的机会，也断绝了与外界自然环境的接触和社会交往，实质上是一种很消极的照顾。就拿吃饭来说，每天先问老太太想吃什么，派人满市跑去找，专人做好摆上餐桌，众人退下，让她自己一个人吃，据说也是为了减少被传染的机会。

没有人注意到，当一个年轻的妇女成为寡妇后，除了经济上的困难外，还有生活上的孤独和感情上的需要。也没有人过问，在物质生活得到彻底改善后，一个中老年妇女还有许多精神上的失落感，并不单是吃好穿好所能够代替的。

不难想象，这样的生活和她几十年前过惯的生活之间，简直是天壤之别。那时她每天必须兢兢业业地上班，回家后又得咬紧牙关负担各种家务劳动。为了全家的温饱，她必须像一根随时绷得紧紧的弦，半点也不敢放松。

孩子们发财了，生活显著富裕了。但她却突然从家庭的“支柱”变成了“被供养”的角色。这种“社会角色”的改变，也带来很大的消极作用。

“全面崩溃”发生在入院前半年的一次偶然事件后。患者在家平地上摔了一跤，使其右上臂骨折。老年妇女由于常有骨质疏松，发生骨折并不罕见。但本例患者的骨折很可能与近些年生活改善，既无风吹日晒，又缺乏锻炼，甚至缺乏起码的家务劳动有或多或少的关系。如果在医治骨折的同时，强调运动锻炼，可成为患者恢复健康的转折点。

可事实上，家属得到了完全相反的教训，更加不敢让患者活动。（我亲眼看见的一个场面是：患者稍稍皱了一下眉头，守在身旁的保姆就说是患者脸上痒痒，立即帮她在脸上挠。）因为客观上采用了最消极的治疗，患者的骨折愈合很差。其后发展为明显的抑郁症，患者整天不动，不说话，从食欲不佳发展为拒食。这就是患者第一次住院的原因。

从病历记录看，入院时并未发现任何器质性病变。经治医生也没有试图在解决患者心理情绪方面做什么努力，只是给予输液和置鼻饲管，并在没有什么适应证的情况下留置导尿管和持续给氧，床旁心电监护。医疗护理条件可谓是非常精细的，家属也从不计较费用，但是患者从此一蹶不振。以至于产生输液反应、吸入性肺炎、泌尿系感染、抗生素致菌群失调性腹泻、电解质紊乱、心律失常、心力衰竭等。

尽管其后的各种治疗措施都是正确的，但让医生们感到最困难的是：即使病情最稳定的时候，也看不出患者有要求活下去的愿望。

当我初次了解到上述病史时，就设想，如果在20年前劝她找个老伴；如果在10年前没有让她搬入那个高级的住宅，让她仍住机关宿舍，生活在老朋友中，仍从事力所能及的劳作；如果在半年前骨折后不这样消极地“保护”，而及时劝她积极锻炼；如果在入院时有懂心理的医生和家属一起尽力做开导工作，而不是轻易地采取输液、插管等最省劲但最消极的措施，也许患者还不致于发展到这种地步。

这位患者在医院里大约活了一年。医疗护理上可以说并没有错误，特别是最后几个月的各种重要处理，都是经几位专家仔细研究后决定的。但是，由于已经丧失了时机，不可能解开患者内心存在的“结”，就几乎注定了最后的失败。

从这个病例看，可以说，这三个孩子是很“孝顺”的。但由于他们缺乏相应的知识，多年的“一片孝心”，带来的却是一系列不好的结果，致使他们母亲的健康状况日益恶化。值得认真讨论的是医生介入以后，即患者因“厌食”住院时。如果医生没有了解到她生病前的全部过程，那是一种收集病史时的疏漏；如果医生已经了解到了，而没有意识到其中深远的社会心理根源，那就是处理上的严重失误。即医生几乎和家属一样，是在家属极端“消极保护”的基础上，只看到表面现象，不见患者的全部历史，不分析形成疾病的社会原因，于是继续采用了同样的“消极治疗”。

这个例子，是很值得医生深思的。很难说医生在具体措施上有什么不对，但如果从指导思想这个高度看，则可以说有些欠缺。那就是只看到了病，而没很好地看到患者，包括患者的全身情况和他的心理状况，特别是她生病的社会历史背景。

从古老的经典性医学定义说，当然应该治疗病人。1000年前，阿拉伯医学家阿维森纳（Avicenna 980～1037）说过：“医学，就是如何维护健康的技艺和健康丧失后使之恢复健康的技艺。”他没有提“治病”而反复提“健康”，足见其立足点是为了人，这和我国古代医家总是强调“济世活人”或“普救苍生”的指导思想是一致的，都是为了病人。

这个问题，之所以目前更值得提出来讨论，是与医学本身的发展分不开的。由于医学技术知识内容的日益丰富，使医生个人很难全部掌握，于是就有了分科的形成，并越分越细。在专科思想的影响下，医生的着眼点容易集中于一组病、一个病，甚至一个病的某个方面、某种诊断或治疗技术。其结果是逐渐忽视了作为疾病载体的病人，更少考虑到病人是作为社会成员之一的人。由于医生忽视了人的整体性和社会性，对治疗疾病的效果就难免产生不利的影响。

常见的情况是：病人因为某种自觉症状而根据自己的理解，到医院去挂某个专科的门诊号。专科医生给他做了该专科的某些检查，并据此给他做出诊断和相应的治疗处理，而较少顾及病人的全身情况。如果病人存在几个方面的病，他可能先后或同时挂了几个不同专科的号，有关专科的医生就可能各自根据本专科情况分别给他开出一些药。也许各位医生开药的种类都不算多，3～5种，但是谁也没想到，几位医生的药加到一起，患者就需每顿服用十多种药，这些药之间相互作用的结果却没有人过问。也许每个医生的处理，从本专科角度看都是正确的，但从患者的总体看却可能不妥当。

例如：一位高血压患者原用“β受体阻滞剂”控制得很好，后来有一次复查，发现血压升高，原来因为偶发支气管炎，呼吸科医生便给了“β-受体兴奋剂”，致使降压作用被抵消。

另一位平日血压不高的患者，突然血压增高，伴频发早搏，追查原因，可能与患者自觉性功能不佳，服用某种“壮阳药”有关。

还有一位高血压患者，在服用降压药血压控制良好的情况下，几次发生眩晕及体位性低血压。最后查明，因为患者有前列腺增生，泌尿科医生给他用了高特灵。

高特灵（特拉唑嗪Terazosin）可降低膀胱出口部位的平滑肌张力，解除排尿困难，是泌尿科医生治疗前列腺增生常用的药物。但它实际上是一种选择性α ₁肾上腺受体阻滞剂，能降低周围血管张力，使血压下降，有时可引起明显的体位性低血压。

相比之下，强调“以患者为中心”的全科医学体系，就显示出它的一些优越性。

（类似的问题，在本书的《医源性疾病》一讲中将作进一步讨论）。

在分科十分明确的医院里，还会出现其他一些复杂情况。一是当患者诊断不明确时，各个专科病房都不愿接受；二是当患者患有分属几个专科的疾病时，可能发生各专科互相推诿的情况。

不能笼统地说是哪个专科医生不负责任，其根本原因在于“专科意识”太强。在这种状况下，如果有一位医生将患者收进病房，没准还会遭到其他医生的责怪。

谁都希望患者的情况单一，最好是只有某一种病。但在临床实践中，两种或多种严重程度、紧急程度不同的疾病同时存在的复杂情况也不少见。例如：一个有持续性心房纤颤的患者需要拔牙，或发生了牙周脓肿需要在局麻下切开引流；一个频发室性早搏的女性患者需要做较大的妇科手术；一个心肌梗死的患者被查出了肺癌等，这些经常迫使有关科室医生认真考虑，做出最佳的抉择。

对于这种主次缓急不一的情况，古代医家有句话叫“急者治其标，缓者治其本”。其实，不同行业都有各自的表达方式，“两害相权取其轻”、“舍车保帅”、“抓住主要矛盾”等。总之，在局部与全局之间，根本的是要顾及总体利益，即“谋全局”。以上述患者为例，如果手术是必需的、不可避免的，而心脏可以采取措施加以保护，则首先考虑如何为手术创造条件；如果心脏情况特别严重，像心肌梗死急性期，并有休克、重症心律失常或心力衰竭，估计当时手术死亡率很高，就应考虑先采用保守治疗，争取时间，赢得较佳的手术条件。

在这种情况下，离开患者总体来考虑任何一种疾病的处理，往往都是片面的。只有立足于患者全身的状况，才能做出比较正确的判断。

一位80岁的女性患者，原有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）伴持续性心房纤颤，因跌倒致股骨颈骨折住院。在手术治疗问题上，医生们意见不一。有人主张尽快手术，有人主张先行牵引一段时期后再考虑，也有人主张保守治疗。经过认真讨论，注意到患者虽有房颤，但心室率在正常范围，无心衰或其他并发症，而这种持续性房颤又基本上不可能转为窦性心律，延期手术不会使患者心脏情况更好。相反，长期卧床则可能产生种种不利情况，包括情绪影响，食欲、消化、大小便问题，呼吸系感染问题以及发生血栓栓塞性并发症的可能性，因此决定尽快手术。其后事实证明，这个方案是正确的。

基本功扎实的专科医生，虽然长年在某一个专科领域工作，但是在他们心中，永远注视着患者的整体，并能透过本专科检查所见的某些迹象而察觉到其他科可能存在的重要病情。比如，眼科专家因发现患者有晶体半脱位和其他可疑的体征，嘱患者去心脏科检查而确诊了马凡综合征（Marfan’s syndrom）；口腔科医生根据患者顽固的口腔溃疡，建议做妇科检查，而确诊了白塞病（Behcet’s disease）；皮肤科专家因发现患者有黑色棘皮病，嘱患者到肿瘤科检查，结果证实有肺癌。

通过这些例子可以体现出临床工作是一种高度复杂的脑力劳动，需要拥有大量的知识作为工作的后盾，而且所有这些知识在医生的头脑中，既能妥善储存，又能灵活取用。想做到这点，绝非易事。首先，和临床实际中可能碰到的各式各样的问题相比，医生的知识储存几乎总是不够的，所以医生没有理由在工作中漫不经心，必须不断充实自己。

有一次，邓家栋教授突然问我：“口腔科医生在给病人患者拔牙前，注意查血液病吗？”我说不知道。他问：“如果病人患者拔牙后出血不止，疑为血友病，请你去会诊抢救，你怎么办？”我没想过，连忙说了许多止血输血的办法。邓教授笑笑说：“其实很简单，医生赶快扎破自己的指头，把血挤在一个棉球上，将血棉球填进创口就行啦！”

血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，其共同的特征是活性凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，一旦出血，很难控制。健康人血含活性凝血活酶，用它填塞创口，可达到止血作用。

邓教授是我国第一代血液学专家。他提出的这个办法，尽管属于“小窍门”性质，但却不仅在原理上有根据，而且在临床上也有实用价值。

目前大多数口腔科医生特别是在为老年患者拔牙前，比较注意有无高血压、冠心病、糖尿病等，而对出血性疾病则不够重视。一旦发生问题就难免手忙脚乱，知道这点就能使患者即刻转危为安。

治疗疾病与治疗病人，在很多情况下可以说是一致的。医生把病治好了，病人也就恢复了健康。但不可否认的是，无论医生自己主观上是否意识到，由于这两种指导思想之间存在着某些貌似细微，但带有本质性的差异，它就会在不同的环节上发生不同的影响。

从根本上说，如果一个学生只是抱着想学治病本领而报考医学院校的，他会努力地学习基础课和临床课，但往往是从单纯的生物学、生理学、病理学等角度去理解疾病的成因和诊断治疗技术，而不太会想怎样才能很好地把自己学到的东西为病人解除痛苦，也不太能理解心理学和社会学在临床医学上的重要性。

一个刚走上工作岗位的年轻医生，虽然也知道实践是提高自己本领的重要途径，但他可能只顾收集自己认为“有用”的素材，而很难体会到，只有在尽心尽力地把病人治好的过程中，自己才能真正学到本领。

一个专科医生，如果有明确的“治疗病人”的思想，他就随时会提醒自己：分科是人为的，只不过表明自己工作上的侧重点，病人则是一个统一的整体。他的任务是，立足于本专科，顾及病人全身，放眼与之相关的社会。这样，他诊治疾病的思路和视野就会更高超宽广。而只有这样，他才能真正成为一位既有技术专长，又有广博临床医学知识的，能够更切合实际地为病人解决问题的专家。

由此可见，这“一字之差”非同小可。它可能使医学生的学习目的偏离实际，使年轻医生不能很好地把工作和学习之间的矛盾统一起来，最终使一个专科医生在整个知识结构上不尽理想，即所谓“差之毫厘，失之千里”。

如果把治疗疾病与治疗病人这两种指导思想放在完全对立的位置，并任其发展，最后就会走向“爱治病，不爱病人”。这种医疗思想，在过去某些年代曾受到激烈的批判。比如，有的医生发现自己有兴趣的病例，立即收入病房，目的是为了收集资料，甚至为了做某种试验，而不是为了给病人解除痛苦。别的医院请他为一个罕见的病例进行会诊时，他不是真心实意地为同行出主意，而是想方设法把别人的病例“挖”走，甚至采取一些不正常的手段，从别的医院谋取某些自己感兴趣的图片、数据或从病人身上获取关键性的标本。

对于这样的医生，不能说他完全是为了自己。因为，他们积累资料，撰写论文，只要真正总结出了有价值的成果，今后终归有利于对另一些病人的诊断和治疗，但只能说是一种下策。这种做法，不但不符合病人的利益，而且往往会影响医生本人的名声。有些方式还有悖于医生的职业道德，甚至属于违法行为。

通过以上叙述可知：对“治疗疾病”或“治疗病人”的问题做一次讨论，并不是一种纯文字的推敲，也不是一种纯理论性的分析。特别是由于疾病谱的改变，当今常见病、多发病的致病因素及治疗处理方面，社会、心理、行为因素越来越具有重要性。因而，专科医生也丝毫不能忽视病人的整体，以及外界自然环境及社会环境对健康和疾病的影响，应该强化对“以病人为中心”的认识，这样才能把自己的专业工作做得更好。