第二节　辨证论治

一、基本定义

辨证，即是认证识证的过程。证是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反应的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。因而，证比症状能更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。所谓辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。

论治，又称施治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系、不可分离的两部分。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗的手段和方法。通过论治的效果可以检验辨证的正确与否。辨证论治是认识疾病和解决疾病的过程，是理论与实践相结合的体现，是理法方药在临床上的具体运用，是指导中医临床工作的基本原则。

中医临床认识和治疗疾病，既辨病又辨证，但主要不是着眼于“病”的异同，而是将重点放在“证”的区别上，通过辨证而进一步认识疾病。例如，感冒是一种疾病，临床可见恶寒、发热、头身疼痛等症状，但由于引发疾病的原因和机体的反应有所不同，又表现为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等不同的证型。只有辨清了感冒属于何种证型，才能正确选择不同的治疗原则，分别采用辛温解表、辛凉解表或清暑祛湿解表等治疗方法给予适当的治疗。辨证与那种头痛给予止痛药、发热给予退烧药的仅针对某一症状采取具体对策的对症治疗完全不同，也根本不同于用同样的方药治疗所有患同一疾病患者的单纯辨病治疗。

中医学认为，同一疾病在不同的发展阶段，可以出现不同的证型；而不同的疾病在其发展过程中，又可能出现同样的证型。因此，在治疗疾病时就可以分别采取“同病异治”或“异病同治”的原则。“同病异治”即对同一疾病不同阶段出现的不同证型，采用不同的治法。例如，麻疹初期，疹未出透时，应当用发表透疹的治疗方法；麻疹中期通常肺热明显，治疗则须清解肺热；而至麻疹后期，多有余热未尽，伤及肺阴胃阴，此时治疗则应以养阴清热为主。“异病同治”是指不同的疾病在发展过程中出现性质相同的证型，因而可以采用同样的治疗方法。比如，心律失常与闭经是两种完全不同的疾病，但均可出现血瘀的证型，治疗时都可用血府逐瘀汤进行活血化瘀。这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法去解决的原则，正是辨证论治实质的体现。

二、辨证方法

临床常用的辨证方法大概有以下几种：八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

（一）八纲辨证

中医学在历史上所形成的辨证分类方法有多种，其中最基本的方法就是八纲辨证。八纲是辨证的总纲，包括阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。八纲辨证就是运用八纲对四诊所掌握的各种临床资料进行分析综合，以辨别病变的部位、性质、邪正盛衰及病证类别等情况，从而归纳为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证的方法。比如一个患者主诉头痛，那么首先要分清头痛的性质是虚性头痛还是实性头痛，是外邪侵犯引起的头痛还是脏腑本身病变引起的头痛。

阴和阳是八纲的总纲。当见到属于抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证一般归属为阴证，比如面色 白或暗淡、精神萎靡、倦怠乏力、畏寒肢冷、气短声低、口淡不渴、小便清长、大便稀溏、舌淡胖嫩、舌苔白、脉象沉迟无力。而当临床上见到兴奋、躁动、亢进、明亮等表现时，多为体内热邪壅盛或脏腑阳气偏亢，诸如面红目赤、烦躁不安、发热、口渴喜冷饮、声高气粗、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉象洪数有力这一组症状。

表和里用以概括病证表现部位的深浅和病势的轻重。表证病情较轻，多表现为表浅的症状，比如鼻塞流涕、咳嗽咽痒；里证病情较重，多表现为脏腑等的严重症状，比如腹胀疼痛、便秘或腹泻。

寒和热是指疾病的性质。寒证大多是人体的生理机能衰退或对有害因素的适应性反应能力低下的表现，比如畏寒喜暖、痰涎清稀；热证大多是对有害因素反应能力强的表现，诸如发热、烦躁、痰涎黄稠。

虚和实是人体与致病因子相互斗争状态的反映。虚证表现为正气（指一般物理机能和防御机能）不足，是全身机能或某种重要脏器功能衰弱的表现；实证是邪气有余（病证多表现急剧、显著，为机体与有害因素剧烈斗争的反应）。

八纲辨证有以下几个特点：第一，六纲可分属于阴阳，八纲应以阴阳为总纲。第二，八纲病证可互相兼见，如表寒里热、表实里虚、正虚邪实等。第三，八纲病证可在一定条件下向对立面转化，一般有阴证转阳（表示病情好转）、阳证转阴（表示病情恶化）、由里出表（表示病势向愈）、由表入里（表示病势发展）、由虚转实（预后良好）、由实转虚（预后较差）、热证变寒（表示正虚）、寒证变热（多为邪实）。

（二）气血津液辨证

气血津液是脏腑正常生理活动的产物，受脏腑支配，同时它们又是人体生命活动的物质基础，一旦气血津液发生病变，它不仅会影响脏腑的功能，亦会影响人体的生命活动。反之，脏腑发生病变，必然也会影响气血津液的变化。气血津液辨证可分为气病辨证、血病辨证和津液辨证。

气病辨证一般概括为气虚、气陷、气滞、气逆四种。如气虚证，是指体内营养物质受损或脏腑功能活动衰退所出现的证候。夏天很多人都有这样的经历：自汗、神疲乏力、头晕目眩，这些症状在活动后加重，这是典型的气虚证，这是因为暑湿耗气，一般可以适当采取防暑降温的措施。当然空调并不是唯一的解决办法，可以用一些中药代茶饮，如荷叶（鲜品最佳）、香薷等清暑益气之品。

血病的常见证候，可概括为血虚证、血瘀证和血热证。以血瘀证为例，凡体内血行受阻、血液瘀滞，或血离于经而瘀阻于体内所引起的证候，均属血瘀证。血瘀证常见的症状有：局部痛如针刺，部位固定，拒按，或有肿块，或见出血，血色紫暗，有血块，面色晦暗，口唇及皮肤甲错，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩等。这组症状的出现多见于疾病的后期。

各种原因所致的水液代谢障碍或津液耗损的证候，均可称之为津液病。津液病变，一般可概括为津液不足和水液停聚两方面。以水液停聚证为例，水液停聚多因肺、脾、肾和三焦等脏腑功能失常，使津液代谢发生障碍，造成水湿潴留，而形成痰、饮、水肿等病证。以溢饮为例，溢饮是由于阳气不振，脾肺输布失职，水湿成饮，流溢于四肢肌肉所造成的证候。症见肢体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，小便不利，或见发热恶寒而无汗，咳喘痰多上逆，胸满气促，倚息不得平卧，浮肿多见于面部，痰津多而色白，苔白腻，脉弦紧。

（三）脏腑辨证

这是临床最常用的辨证方法，就是结合八纲辩证、气血津液辨证等其他辨证方法，对疾病的症状、体征及相关的病情资料进行分析归纳，从而确定病变的脏腑部位、性质等，为治疗提供依据。这种方法主要用于内伤杂病，也是其他各科辨证的基础。以心为例，当我们见到心慌、胸闷气短、面色淡白、脉虚，基本断定这是心的一组症候群。如果是心气虚，则还有神疲乏力、活动后症状加重的情况；如果是心阳虚，还会有畏寒肢冷、舌淡胖等症状；心血虚则多见失眠多梦、头晕眼花、面色萎黄。但是脏腑辨证不是简单的叠加，要四诊和参，才能做出正确的判断。脏腑辨证大致可以分为单独脏病、单独腑病、脏腑兼病。腑病中以胃为例，胃脘灼痛、消谷善饥（有强烈的饥饿感）、反酸、口渴喜冷饮，或有口臭、牙龈肿痛出血、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉象滑数，中医将这一组症状称为胃热证。脏腑兼病就是同是出现两个脏腑的不同症状，例如心慌、健忘、失眠多梦、头晕、食欲不振、腹胀、大便稀溏、神疲乏力、面色萎黄，既有心血虚的症状，又有脾气亏损的症状，这样同时并存的两脏证候称为心脾两虚证。这样，脏腑辨证像一张疏而不漏的大网，将各自独立的症状连接起来，以利于疾病的诊断和治疗。

（四）六经辨证

六经辨证的论治方法，是东汉张仲景在《素问·热论》所谓“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之”的认识基础上，结合外感病的临床病变特点而总结出来的，为中医临床辨证之首创，为后世种种辨证方法的形成奠定了基础。六经辨证，将外感病发生、发展过程中所表现的各种不同证候，按疾病的不同性质分为三阳病证和三阴病证六个证型，三阳指太阳病证、阳明病证、少阳病证，三阴指太阴病证、厥阴病证、少阴病证。通俗来讲，凡是抗病力强、病势亢盛的是三阳病证，反之，抗病力衰减、病势虚弱的为三阴病证。

外感风寒邪气，首先从皮毛和肌肤侵犯人体，沿着经络由表及里地传达至脏腑。发热、头痛、汗出、怕风、脉象浮缓，这就是太阳病证，《伤寒论》中最经典的方剂桂枝汤，是治疗太阳病证的有效办法。

以太阳经病为例，太阳主表，为诸经脉的藩篱。太阳经脉循行于项背，统摄营卫之气。太阳之腑为膀胱，贮藏水液，经气化由小便排出。风寒侵袭人体，多先伤及体表，正邪抗争于肤表浅层所表现出来的证候，即太阳经证，是伤寒病的初起阶段；若太阳经病不愈，病邪可循经入腑，而发生太阳腑证。腑证有蓄水、蓄血之分。太阳的防卫作用，主要靠命门之火温煦，以启动膀胱的气化。阳气循膀胱经脉达于肌表，敷布于全身，且太阳经处于他经之外，故主表。脏腑之背俞穴均位于足太阳经上，卫阳借助背俞穴以统各经营卫的运行，故太阳可统摄营卫。由于太阳经气行于一身之外，犹如院落之篱笆，所以称太阳为六经之藩篱。“太阳”只是一个名称，太阳主表，肺亦主表，二者关系密切。太阳主表是因阳气敷布于外，而肺之所以主表，主要是由于肺津滋养皮毛。体表的阳气与津液相辅相成，共同发挥卫外的作用。太阳病的发生主要来自两个方面，一是邪自外入，一是病由内发，且二者往往互为因果并相互转化。邪自外入者，多因卫阳不足，风寒等邪乘虚而入，太阳首当其冲，卫气奋起抗邪，卫邪相争于肌表，致太阳经气不利，营卫失调而发病；病由内发者，是指在一定的条件下，疾病由阴转阳，或由里出表。所谓由阴转阳，是指少阴病阳复太过，因太阳与少阴相表里，故病转太阳之腑；由里出表多指阳明兼太阳病证。太阳病以邪气实为主，故其性质按八纲归类属表证、实证、阳证。

所以说，六经辨证是分别从邪正斗争关系、病变部位、病势进退缓急等方面阐述外感病各阶段病变特点的一种辨证方法，并且也是指导治疗的一种辨证方法。

（五）卫气营血辨证

卫气营血辨证是六经辨证的发展，也是外感热病常用的一种辨证方法，它代表病证深浅的四个不同层次或阶段，用以说明某些温热病发展过程中的病情轻重、病变部位、各阶段病理变化和疾病的变化规律。这就是中医常说的“卫之后方言气，营之后方言血”的道理。温病的发展，一般是按卫、气、营、血这四个阶段传变的。病在卫分或气分为病浅，病在营分或血分则为病深。

卫，主一身之表（体表的防卫力），卫分病是温热病的初期阶段。虽由于季节和气候的不同，卫分证候的表现可能不一样，但都有其共同的主要证候，如风温、暑温、湿温、秋燥等的表证，都有发热恶寒、热重寒轻、苔白、口微渴或不渴、咳嗽、脉浮或濡数等症状。气分病的出现多晚于卫分证，以发热不恶寒、口渴、苔黄为其特点，病变范围广泛，涉及的脏腑较多。营分病是温病时气分证继续发展的证候，这一期的变化更为严重，以营阴受损、心神被扰为特点，可能出现内脏出血和严重的精神症状。血分病是温热病的危重阶段，其病变的主要表现是不可逆的神志不清，心、肺、肝、肾等多种脏器的损害则更为严重，人体反应性和抵抗力明显减弱。

卫气营血本来是人体正常组织和功能的一部分，患温热病时，卫气营血可先后发生相应的病理改变，且有一定的变化规律。故中医借用卫气营血来概括温热病四个不同阶段的证候，用以说明温热病发展过程中病位的深浅、病情的轻重、病势的进退，并为治疗提供依据。所以，温热病的卫气营血辨证，与此四者在生理上的含义是不相同的，它指的是温病由表及里、由轻至重的四个分期。

（六）三焦辨证

自从《温病条辨》以上、中、下三焦论述温病的证治以来，三焦辨证就成为温病辨证的方法之一。这是依据《内经》关于三焦所属部位的概念，在《伤寒论》及叶天士卫气营血辨证的基础上，结合温病的传变规律特点而总结出来的，着重阐述了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化、证候特点及其传变的规律。

以上焦病证为例。风热袭表证，指风热邪气侵袭肌表，影响肺卫功能所形成的证候，症见发热、微恶风寒、头痛咳嗽、口微渴、舌苔薄白、脉浮数。热邪壅肺证，指热邪壅滞于内，肺气闭郁所形成的证候，症见发热汗出、咳嗽气喘、口渴、苔黄脉数。邪陷心包证，指温热痰浊病邪内陷心包，蒙闭心窍，扰乱心神所致的证候，症见发热、神昏谵语、肢厥、舌质红绛、苔黄或黄腻、脉滑而数。

三焦辨证既阐述了上、中、下三焦所属脏腑的病理变化及其证候，同时也说明了温病初、中、末三个不同的阶段。三焦辨证认为：温病一般始于上焦手太阴肺，然后传入中焦脾胃，最后终于下焦肝肾。但是，由于温病有风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、瘟疫等不同种类，因此，它们的发病和传变规律不尽相同。如暑温初起，即可表现为中焦病证。此外，三焦病证亦可以相兼互见。如湿温初起，多上、中二焦同时发病。

（七）经络辨证

经络辨证是以经络学说为理论依据，对患者所反映的症状、体征进行分析综合，以判断病属何经、何脏、何腑，并进而确定发病原因、病变性质及其病机的一种辨证方法。划分病变所在的经络病位，源于《内经》，后世多有发挥。《灵枢·经脉》载有十二经病证。奇经八脉病证，则以《素问·骨空论》《难经·二十九难》及李时珍的《奇经八脉考》论述甚详，至今仍为经络辨证的主要依据。经络分布周身，运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，使人体各部相互协调，共同完成各种生理活动。当人体患病时，经络又是病邪传递的途径。外邪从皮毛、口鼻侵入人体，首先导致经络之气失调，进而内传脏腑。反之，如果脏腑发生病变时，同样也循经络反应于体表，在体表经络循行的部位，特别是经气聚集的腧穴之处，出现各种异常反应，如麻木、酸胀、疼痛、对冷热等刺激的敏感度异常或皮肤色泽改变等。这样，便可辨别病变所在的经络、脏腑。

十二经脉包括手、足三阴与三阳经。各经病证包括经脉循行和所属脏腑的病变。它们的诊断依据有三个特点：一是经脉受邪，经气不利，出现的症状多与其循行部位有关，如足太阳膀胱经受邪，可见项背、腰脊、腘窝、足跟等处疼痛；二是脏腑病候与经脉所属部位的症状相兼，如手太阴肺经病证可见咳喘气逆、胸满、臑臂内侧前缘疼痛等；三是一经受邪可影响其他经脉，表现为多经合病的症状，如脾经有病可见胃脘疼痛、食后作呕等胃经的症状。

奇经八脉为十二正经以外的八条经脉，即冲、任、督、带、阳维、阴维、阳 、阴 诸脉。奇经八脉具有联系十二经脉、调节人体阴阳气血的作用。奇经八脉的病证，由其所循行的部位和所具有的特殊功能所决定。其中督脉总督一身之阳，任脉总任一身之阴，冲脉为十二经之海，三脉皆起于下极而一源三歧，与足阳明胃经、足少阴肾经联系密切，所以冲、任、督脉的病证常与人的先、后天真气有关，并常反应为生殖功能的异常。如调理冲任可以治疗妇女月经不调、不孕、滑胎流产等；温养督任可以治疗生殖机能衰退等，均为临床所常用。带脉环绕腰腹，其病常见腰脊绕腹而痛、子宫脱垂、赤白带下等。阳 为足太阳之别，阴 为足少阴之别，能使机关矫健，其病多表现为肢体痿痹无力、运动障碍。阳维脉起于诸阳之会，以维系诸阳经，阴维脉起于诸阴之交，以维系诸阴经，所以为全身之纲维。阳维脉为病，多见寒热；阴维脉为病，多见心胸、脘腹、阴中疼痛。

奇经八脉的病证与十二经脉也有密切关系，尤其是冲、任、督、带所见病证，与肝、脾、肾诸经尤为密切。其中“冲为血海，任主胞胎”，说明冲任为病，与月经、胎妊相关。由于冲、任、督同起胞中，一源而三歧，它们均与生殖有关。

（杨　艳）