第一节　五脏十二经诸病

【原文】诊病之始，五决为纪，欲知其始，先建其母，所谓五决者五脉也。是以头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳、厥阴，甚则入肝。腹满胀，支鬲胠胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明。嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。心烦头痛，病在膈中，过在手巨阳、少阴。

【提要】讲五脏十二经脉的病变。

【讲解】“诊病之始，五决为纪”，意思是说诊断疾病，以五脏色脉为观察之纲。临床诊病，通过望色和切脉的方法，抓住要点，找出根源所在，“始”即“根源”之意，这个“根源”可通过色、脉反映出来。寻找病根要以“五决为纪”，即要从五脏入手，要善于观察五脏的生理状态和病理变化，要判断出脉、色是“主生”还是“主死”，所谓“纪”就是“要领”，“决”是“决定”之意，就是分辨、判断。“欲知其始，先建其母”，这句话的意思是，要想抓住五脏生理、病理的这个“始”，要点是“先建其母”。“母”是指“胃气”，查色、切脉主要就是观察胃气的状况。“土”为万物之母，对人体而言，脾胃是后天之根本，是后天气血津液的唯一来源，故称其为“母”。“诊病之始，五决为纪，欲知其始，先建其母”即是说：第一要以五脏为中心，第二要抓住胃气这个要点。评价五脏之盛衰，都取决于胃气的状况，前面讲的“缟裹”问题，实质就是“胃气”问题，只要胃气尚存，五脏的精气就有源头，对病来说预后就好。“所谓五决者五脉也”，“五决”即是指“五脏”之经脉。

先从“肾”谈起。“头痛巅疾”，“头”“巅”是同义，泛指头上的病，如眩晕、头痛、头重、头胀等。“下虚上实”，是言病机，“下”指肾、膀胱等下焦器官，即是说头上的病往往是邪气实于上正气虚于下造成的。“过在足少阴、巨阳”，“过”即“过失”之意，这里指病变，“足少阴”指肾经，“巨阳”即足太阳膀胱经，意思是说足太阳的经气虚于下，或者足少阴的经气虚于下，那么邪气就会实于上。如足太阳经气虚了，卫气不能实于表，风寒邪气就会随太阳经而入，出现“头痛巅疾”，这是从外感来讲；从内伤来看，如足太阳经或者足少阴经的阳气虚了，阴邪上逆，或者阴虚而阳火上逆，也会出现“头痛巅疾”。从病机来分析，“下虚”往往就会引发“上实”。病之初一般表现在经络受病，发展下去病会从经脉而入脏，故曰“甚则入肾”，肾就要出问题了；膀胱与肾有表里关系，膀胱是三阳主表，肾是三阴主里，是脏腑的最深层次。以下几段都是以这样的思路来叙述的。

“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳、厥阴，甚则入肝。”“徇”是指眼睛视物晃动，“徇”通“侚”，“侚”是疾、快之意；“蒙”是视物不清，“蒙”是“浑浊”之意；“尤”古与“摇”通用，“招尤”即“招摇”，是感觉晃动不定的意思。“徇蒙招尤”是对“眩晕”的一种描述。“冥”是“昏暗”之意，“目冥”即目昏。眩晕、目昏、耳聋，往往是由于“下实上虚”造成的。“过在足少阳、厥阴”，“少阳”是指胆经，“厥阴”是指肝经，肝胆都是藏相火的器官，“下实”即是说相火亢于下，“上虚”即是说阴精伤于上，下焦的相火亢了，上面的阴精就少了，失去了营养，头、眼、耳等就会出现上述这些病证，这是“阳亢伤阴证”，过在肝经、胆经。“甚则入肝”，是说病情进一步发展，就会伤及肝胆脏腑本身。

“腹满胀，支鬲胠胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明。”“阳明”是指胃，“太阴”是指脾，即过在中焦。脾胃两经发生病变，要出现“腹满”“胀”等症状，“”是病人自己感觉皮肤像被什么撑着一样，胀于内而于外。“支鬲胠胁”“支”是“支撑”之意，“鬲”是“阻塞”之意，“胠”，是指两腋下，“胠”下为“胁”，“胠胁”是肝胆经脉循行的部位，脾胃经的支脉也布于胁肋，“支鬲胠胁”的意思是说，腋下好像被什么支撑着，胁肋好像被什么堵塞了一样。这些症状是什么造成的呢？是因为“下厥上冒”。脾胃在中焦，为什么说“下厥”呢？这是指足经而言，足太阴（脾）、足阳明（胃）都是足经；“厥”是“厥逆”之意，足太阴经、足阳明经的经气逆而上冲，这个“上”是指“腹”“胠”“胁”等部位；“冒”是“冲击”之意，气逆上冲，表现为腹满、胠支、胁鬲。后面三句没有谈“甚则”入哪里，照文章的体例来看应该是有的，这里应有“甚则入脾”，邪在太阴经、阳明经，严重了就要入脾脏。

“欬嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。”“上气”即喘、气急之意；“厥”是“气逆”之意。咳嗽、气喘、气逆等临床表现，是由手阳明大肠经、手太阴肺经的病变引起的，大肠与肺有表里关系，甚则入肺，甚则入肠。

“心烦头痛，病在膈中，过在手巨阳、少阴。”“膈中”是指“胸膈”，属上焦；心烦、头痛，是病在胸膈、上焦，是由手巨阳小肠经，手少阴心经的病变引起的，甚则入心，即心、心包络，中医的“心”往往包括“心包”在内。

这一段文献主要精神，强调诊病要落实在“五决”，即“五脏”；而“五脏”与“六腑”又有表里关系，一般病在“六腑”者病轻，在“五脏”者病重，所以有“甚则”的说法，如“甚则入肝”“甚则入肾”等。前面还讲过“治五脏者，半死半生”，意思是说，病不及早治疗，发展到五脏，风险就会增加，一个好医生，病在皮毛阶段就把病治好了，其次是治经脉、治六腑，最后是治五脏，治五脏者则半死半生也。

此段文献把病在“经脉”和病在“脏腑”进行排列，所谓“决”，是诊断、判断的意思，也有“决病之轻重”的意思。病在经脉属表，病在脏腑属里，在表者病轻，在里者病重；病在脏腑也有轻重之分，病在腑者病轻，病在脏者病重。至于说足少阴、足太阳病是不是一定现头痛巅疾，足少阳、足厥阴病是不是一定出现徇蒙招尤、目冥耳聋，那倒不一定，这里都是举例而言，但所举之例多为常见者，这一叙述的方法是《内经》一书的常例。