第四节　诊治之阴阳

【原文】故邪风之至，疾如风雨，故善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。故天之邪气，感则害人五脏；水谷之寒热，感则害于六腑；地之湿气，感则害皮肉筋脉。故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生；以治无过，以诊则不失矣。故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之；其实者，散而泻之。审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜引之。

【提要】叙阴阳理论在治法中的应用，也就是对“治病必求于本”的发挥。

【讲解】开头句之“邪风”的“风”，有人提出应改为“气”，我同意这个意见，为什么？“邪气之至，疾如风雨”，这样文字通顺一些。“邪气”包括六淫邪气，这里的“邪”不仅限于“风”，寒、暑、火、湿、燥都包括在其中，六淫是外感邪气，外感是暴病，故云“疾如风雨”。

人体从表至里，分作皮毛、肌肤、筋脉、六腑、五脏等层次，人体受病也会按此顺序发展。病在“皮毛”是最轻浅的阶段，病在“五脏”是最严重的阶段，邪气致病的规律一般是由浅入深，开始在“皮毛”，渐入至“肌肤”，再深入到“筋脉”，再扩散到“六腑”，直至损伤“五脏”。所以治病要分清六淫邪气的阴阳性质，是伤风？伤寒？伤热？伤暑？同时还要看是在皮毛？在肌肤？在表？在里？在表为阳，在里为阴。凡病是越早治越好治，如外来的病，病在“肌肤”，即在阳分就及时的治好了，这种医生是最高明的；若延误治疗，病到五脏这个阶段，那就“半死半生”了，治疗的难度就大得多了。

“天之邪气”，即风、寒、暑、湿、燥、火六淫等无形之邪，虽然是外邪，若不及时治疗，可以直接侵犯到人的五脏。当然，临床上也有不少“直中”脏腑的情况，《伤寒论》中有“直中”的记载，如风邪、寒邪直中少阴，直中太阴等。总之这里还是在强调，“天之邪气”虽是外感之邪，不是不能害人五脏的，所以说“感则害人五脏”。“水谷之寒热”是说饮食致病，或伤于饮食之寒，或伤于饮食之热，感受了饮食的邪气，首先伤及的是“六腑”，所以说“感则害于六腑”。“地之湿气”最易损伤人的皮肉筋脉，故曰“感则害皮肉筋脉”。总之，天之邪气、水谷之寒热、地之湿气等，是从邪气的阴阳属性来分析的，邪有阴阳，病有阴阳，阴阳特性各不相同，五脏、六腑、皮肉筋骨也有阴阳所属，找出致病、发病的阴阳关系和规律，对于诊治至关重要。

“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”这是具体讲阴阳理论在治疗上的应用。意思是，善用针的人，不要见阳治阳、见阴治阴，若病在阳经可以从阴经入手治疗，此即“从阴引阳”，反之，病在阴经可以从阳经入手治疗，此即“从阳引阴”。总之不要头痛医头、脚痛医脚，因为阴阳是有联系的，如表里的联系、左右的联系、上下的联系等，病在左治右，病在右治左，病在上可以治下，病在下可以治上，这些方法在临床上是常见的。依据阴阳理论，人体左右交通、上下升降、表里浮沉是不能割裂开的，所以可以“以我知彼，以表知里”，我、彼、表、里就是指阴、阳，病在阴者要知道其与阳的关系，病在阳者要知道其与阴的关系，不要有所局限，要了解联系着的对方。在座的同志可能有不少的临床经验，了解如何从阳引阴，如何以右治左、以左治右，如何在下的从上治、在上的从下治，这就是“以我知彼，以表知里”的意思，可以用《孙子兵法》中“知己知彼”的战术、战略思想来指导临床。“以观过与不及之理”，即分析阴阳双方的状况，观察其中是“太过”还是“不及”？从宏观上看，疾病无非就是“太过”“不及”两种情况，不是阳“太过”就是阴“太过”，不是阳“不及”就是阴“不及”。把握阴阳两方面的状况，还要做到“见微得过”，“微”是开始、萌芽之意，病邪还很弱小的时候，甚至还没有出现明显症状的时候，就要去发现病的关键所在，这是“见微得过”的意思。中医辨证论治就要达到“见微得过”的境界，防微杜渐嘛。只要及时地治疗，则会“用之不殆”，就会取得好的治疗效果，不会发生什么意外事故。

“善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生；以治无过，以诊则不失矣”，这段文献讲的是“望闻问切”四诊的内容。所谓“权衡规矩”是指四诊原则一类的问题，如就“切脉”而言，春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权，这是四季人体脉象的一般规律。又如“观浮沉滑涩”是讲表里虚实不同证候的脉象。总之在望闻问切四诊中，每一诊法都讲究“阴阳”，掌握了这些理论知识，“以治”则“无过”，“以诊”则“不失”，这样诊断才能准确无误，治疗才能恰到好处。

诊断的权衡规矩有了，还要有治疗的方法，该补的补，该泻的泻，如果方法不合适，治疗效果还是不行。比如，“病之始起也，可刺而已”，在疾病的初期，可以用针刺的方法而获得治疗效果。但“其盛，可待衰而已”，若疾病发展到鼎盛期，就不要用针刺了，要待病势有所衰减再用刺法。如“疟疾”常有高热的表现，这时不是用针刺治疗的时机，等体温降下来了，再行刺法，往往会收到事半功倍的效果。

接下来文献列举了一系列的治法。如“因其轻而扬之”是疾病在表的治法，“因其重而减之”是疾病在里的治法，“因其衰而彰之”是对虚证的治疗方法。下面是对各种治法的更具体的阐释。“形不足者，温之以气”，形为阳，形不足就是阳不足，阳之衰者要温补阳气；“精不足者，补之以味”，精为阴，精不足就是阴不足，五味是养阴的，用厚味滋腻的药来补阴；“其高者，因而越之”，如病在中焦以上，要用发越、发散的治法；“其下者，引而竭之”，病在下焦，要用引法；“中满者，泻之于内”，中焦胀满，要用泻法；“其有邪者，渍形以为汗”，邪在表，要用汗法，与“其在皮者，汗而发之”是一个意思；“其慓悍者，按而收之”，“慓悍”者病多在气分，如疼痛、奔豚、气上攻心等，这些要用收敛、平降的方法；“其实者，散而泻之”，病属阳实者要用散法，病属阴实者要用泻法，“阳实”病多趋向于表，“阴实”病多趋向于里。

总之，“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”，在区别“阴阳”之后，还要再分“柔刚”，即阳要分虚实，阴也要分虚实，这里的“柔刚”是指虚实而言。根据阴阳理论制定的一个治疗原则是“阳病治阴，阴病治阳”。如病属阴虚阳亢，就不是要泻阳而是要补阴，这就是“阳病治阴”；阴不足往往是阳气之虚，是阳不能化阴之故，仅仅一味地用滋阴药是不行的，还要扶阳气，这就是“阴病治阳”。

“定其血气，各守其乡”，是说诊断需要定位，要诊断出病在气分、在血分、在上、在下、在左、在右？这个“乡”是指病位，诊断需要确定病位。病位确定之后还要区分虚实，“血实宜决之，气虚宜引之”。“血实宜决之”是指用活血法治疗，这没有异议。“气虚宜引之”有两种解释：一种认为“气虚”是字误，应为“气实”，“引之”是指理气法；另一种认为，“气虚”不误，“引之”就是升举法。这两种解释关系都不大，主要的精神还是一个，即要辨阴阳虚实，只要这个精神不丢，哪种解释都可以接受。

本篇文献的最后一段，是对“治病求本”思想的具体解释。如何求“本”？从望闻问切的四诊到辨证、立法、治疗，都要从“本”去考虑，即要抓住疾病的本质。

“阴阳应象大论”这篇文献是《内经》中综合性最强的一篇文献，从脏腑、经脉、病机、病证、诊法、治则，中医学理论体系中的主要内容，这篇文献都涉及了，所以一般认为“阴阳应象大论”是《素问》中较为突出的一篇文献，特别是它以“阴阳”立论，从生理到病理、从诊断到治疗，强调要把握“阴阳”这个纲。大家要充分地讨论这篇文献中的一些学术观点，尽量发挥你们的聪明才智充分讨论。