第三章
康氏疫郁理论指导辨证及施治心要

第一节　中医肝病辨证要点

辨证论治，是运用中医理论来检查诊断疾病，观察分析疾病，治疗和处理疾病的原则和方法。这种原则和方法，经历了长期反复的验证，不断地完善和充实，已成为中医诊疗疾病的特色之一。它主要包括八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证和瘟疫五辨等。

20世纪60年代末，乙型肝炎病毒抗原被发现，使肝炎病原学研究迅速发展，形成一系列新认识。当时康老敏锐地发现了这一科学发展的潮流，为全面接受现代科学对肝炎病毒治病的新知识，反复研读《内经》《温病》等经典著作，认为病毒致病隶属于《内经》五疫之至学说中的疫病、温病学中的“瘟疫”。按《温疫论》新释：这是一种“非风非温”，乃天地间别有一种“其来无时，其着无方”，“无形可求，无象可见”，“专入于肝”而发病的“杂气”。由于人体正气虚，病邪才有新乘而发病。

发病初期具有瘟疫的发病规律，由“伏邪里发”，常见传变方式有“表里分传”“但里不表”“伏邪不溃”“邪留于肝”，少数“疫毒内陷”等，呈“气郁与湿热相因”，“气郁、湿热与化火相因”，“郁滞化火与痰凝血瘀相因”的“六郁相因”病机。

当向慢性及肝炎后疾病发展时，存在郁证的病机演变，常见由肝病导致“中伤脾胃”或“上干心肺”或“下损肾及冲任”，呈“五行相因”而“病在于肝，不止于肝”，涉及全身。

临证以“痰郁”理论为指导，遵照中医望、闻、问、切四诊之法收集病情，采用“瘟疫（神、气、色、舌、脉）五辨”与“脏腑辨证”相结合进行综合分析。

一、审乏力症状，辨湿热、气郁、化火、痰凝血瘀

乏力是肝病的主要症状之一，若乏力又伴沉困、倦怠及好卧者，多属湿热积滞传舍肝胆经络，伤筋，注肉，络道不利的表现。

若乏力又伴有肢体酸胀或关节窜痛，运动后减轻，卧床休息反而加重，多是气机郁结，血行不畅，气血阻遏肝胆经络的表现。

若乏力又易怒心烦，或卧不安宁，多属气滞化火，火灼肝胆经络、筋脉的表现。值得注意的是，若病人呈现极度乏力，黄疸迅速加深，往往是疫邪内陷之前兆。

若乏力且多痰，目下状如烟熏，或面色灰暗，肌肤甲错，多是痰凝血瘀，痰瘀阻滞肝胆经络不得畅行，肢体失其运养的表现。

二、辨肝区疼痛的性质

看其因是湿热、气郁、化火还是血瘀，或病性属火、属热、属湿、属虚。

1.胀痛

是指肝区既胀且痛，若兼胸胁痞满，均可反映气机郁结与湿热积滞。若伴纳呆、呕恶、嗳气或腹胀，多为气机郁结；若伴厌油腻，小便短赤，多为湿热积滞。

2.灼痛

是指疼痛且有灼热感，若伴有烦躁，咽干，大便干结，溲短赤或不寐少寐者，多见于气滞化火。

3.窜痛与刺痛

窜痛指痛无定处，上下移动，时发时止，发作与情志有关，若窜痛兼有嗳气、善太息者属气机郁结；刺痛者痛如针刺，固定不移，属血瘀。

4.拒按与喜按

拒按指按之痛剧，甚至手不敢近，多属火属热；喜按乃指痛时喜按喜揉，按揉之后其痛可散，多属湿属虚。

5.隐痛与坠痛

隐痛即隐隐而痛，绵绵不休，痛时亦喜按喜揉，多见于肝肾阴虚；坠痛即痛时有沉重下坠感，往往久立痛增，平卧则痛轻，并兼气短少、便溏，多见于肝脾气虚。

三、辨脘腹胀满，究其是因气、因瘀或是因水

脘腹胀满亦是肝病的主要症状。一般来说，胀满在脏腑之内者多因气，多以食后较甚，有明显的胃肠道症状，肠鸣辘辘，矢气消则胀满较松。

在血脉之中者多因瘀，常见面色黧黑，唇舌紫褐，肌肤甲错，腹壁脉络显露，若一时胀急难容，大便带黑，常是暴吐便血之征兆。

在脏腑之外，排挤脏腑、胸胁而胀皮肤者多因水，多见于胸、腹、盆腔裹水。

四、析肿大肝脏质地，辨属“癖”、属“积”、属“癥”

肝脏肿大乃肝病的主要体征，中医称为胁下积块。隋以前医著从原发病与积块性质不同分称为“癥瘕”“积聚”“痰癖”“痞块”。明清以来，则主张“四者一也”。积块在右胁下者，多是肿大肝脏，扪其质地，可辨病之轻重与恶变。有新的积块形成，质地较软者，属于癖，病情相对较轻；形成时间相对较久，质地中等以上，深呼吸时可移动者，属于积，病情相对较重；若质地变硬，且凹凸不平，牢固盘结，深呼吸时不能移动者，属于癥，则病情更重，甚至恶变。

五、看黄疸色泽，辨湿重于热或热重于湿，或瘀血久留，或邪毒内陷

黄疸是肝病体征，其色泽的明暗深浅，也可提供辨证依据。

从临证所见，肝病黄疸，较多是因湿热积滞而出现，阳盛于外，则疸色较为鲜明；湿重于热者，由于湿遏热伏，气机受阻，湿浊不化，则疸色不鲜，或不很明显；由于寒遏阳虚，阳气不宣于外，则疸色清淡，怕冷或四肢不温；由于瘀血久留，瘀浊外露，则黄疸色泽暗滞，面色灰黑或肌肤甲错。若邪毒内陷，伤阴败血，则黄疸迅速加深，病情演变急剧。

六、查舌、诊脉、观神、望眼、看爪、综辨病情寒热虚实及预后

神、气、色、舌、脉五辨，可反映肝病部分病机规律。如舌质偏红，苔腻或白或黄多反映湿热积滞；舌淡红，苔薄白或薄黄多反映气机郁结。腻苔愈厚则湿热愈重，苔黄厚而焦则郁滞化火。若舌苔青紫、晦暗、夹瘀斑或舌下静脉充盈者有痰凝血瘀兼证；以淡红、齿痕舌与胖嫩、淡白舌区分气虚、血虚；从舌红少苔、光剥或裂痕与舌淡胖嫩、齿印、苔白润滑，辨析阴虚、阳虚兼证。

本病患者，多数诊得弦脉，通过兼脉可辨病之寒热虚实，如弦兼数者属火属热；兼滑者属湿属痰；兼迟者属虚属寒；兼涩者血瘀；弦滑数者湿热，弦细数者热郁伤阴，弦大者为邪实，弦细者为虚。

此外还有辨神、望眼、查爪。特别是识别眼神，不仅对肝病辨证具有意义，而且对人体精气盛衰、疾病预后的判断起着重要作用。《内经》《甲乙经》均有记载：“肝开窍于目”，“神昭著于目”，“得神者昌，失神者亡”。所谓“得神”即两目灵活明亮有神，表示精气尚充，体质尚健；所谓“失神”即目光无彩，瞳仁呆钝，表示精气衰竭，病情深重；介于中间者谓之“少神”，即目光晦暗，表情淡漠，精神不振，表示人体正气虚损。患者若从得神退到少神，可辨疾病由轻到重，脏腑精气日衰，反之则病情由重到轻，脏腑精气日益恢复。

可据“肝藏血”，“肝虚者则目无所见”，“肝实者，眦赤善怒”辨出肝病视力障碍，为肝病正气虚；两眦赤丝贯布为邪气实。

又因“肝者其华在爪”，临证常观察患者爪甲以辨寒、热、气滞、血瘀，如爪甲赤者多热，爪甲黄者疸色，爪甲白者寒证，爪甲青者多凶，爪甲黑者或因血瘀，或因血凝而死。

按目前统一的诊断标准，本病分急性、慢性、淤胆型、重型、脂肪肝、肝硬化与肝癌等等。依中医“疫郁”而辨，除较多急性与部分慢性者呈“本经自病”外，大部分属“病在于肝，不止于肝”的“多经合病”，“本经自病”者，依“六郁相因”理论；“多经合病”者，并“五行相因”理论而综合分析。

依据以上辨证，在针对相关肝病诊治中应遵循以下原则。

①气机郁结与湿热积滞相因：气机郁结、湿热积滞，两者相互关联，往往是气机郁结促使湿热积滞形成。湿热积滞又使气机更加郁结。故治气机郁结证，以疏肝行气为主，兼顾清热利湿，亦可收到预防气滞化火之功；治湿热积滞证，以清热利湿为主，兼顾疏肝行气，能达到肝胆气液宣通，使邪有出路而转愈的目的。

②肝火亢逆与营阴耗损相因：湿热积滞与气机郁滞均能化火，湿热化火者，多来自外邪新生，即湿热积滞，经久难以分清，病从热化，热郁不泄而化火，肝火亢逆，灼伤营阴；气郁与化火相因，多来自内邪新生，即肝失疏泄，功能失调，久而化热，热耗营阴，肝气亢奋，促使少火化为壮火，肝火横逆，营阴耗损，二者相互关联。

治肝火横逆为主者，宜清热解毒，先泄三焦肝胆火毒，兼顾养阴生津，减轻营阴的耗损，以防熬津烁血导致痰凝血瘀；治营阴耗损为主者，宜奉阴生津，务在拯救受损的营阴，兼顾解毒清热，力求减少正气的损伤。

③正气虚损与痰凝血瘀相因：正气虚损与痰凝血瘀往往是标本夹杂、虚滞相兼的，常是从“本经自病”发展到“多经合病”的临床见证，耗气者多显肝脾气虚，伤阴者多见肝肾阴虚，甚上干心肺，下劫冲任。痰凝血瘀多是正气虚损的病理产物，反过来又可作为致病因子，加重其他脏腑气机的受阻，升降失司、传化失常而正气更虚，二者相因演变，疫毒内陷急黄者，则病情急剧险恶；病情反复、迁延者，乃至恶性循环、缠绵不愈。故治二证，以正气虚弱为主者，扶正固本必须兼顾消痰化瘀；以痰凝血瘀为主者，消痰化瘀必须兼顾扶正固本。当内陷急黄多种逆变之证齐见者，视主次急救为先。

至于由肝病上干心肺、中伤脾胃、下损肾及冲任“多经合病”者，则与他经疾病综合辨证论治。

40多年来，康老在治肝病方面总结出中医治疗现代新病种的理法方药和护理原则，并在前贤方剂上，发掘确有良效的民间草药，经治患者数以万计，不乏一些难治性病例，补充了中医中药治疗病毒性乙型肝炎的空白。