第二节　肝病的主要病因病机

一、黄疸

黄疸是临床常见病、多发病，以目黄、身黄、小便黄为基本特征。其主要病因病机如下。

1.湿热蕴蒸

历代医家均认为湿热蕴蒸为黄疸最主要的病机。《素问·六元正纪大论》最早提出炎暑湿热之邪为黄疸的病因。张仲景进一步指出：“阳明病……此为瘀热在里，身必发黄。”《伤寒明理论》及《医学津梁》均有相关阐述。清代叶天士《临证指南医案》中有叙：“病从湿得之……阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄……熏蒸遏郁，侵于肝则身目俱黄。”

2.寒湿郁阻

《伤寒论》曰：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”此外宋代《仁斋直指方论》、元代王好古《阴证略例》、明代《症因脉治》等均认为阴黄为寒湿内阻，胆液浸淫，外溢肌肤而发。清代林佩琴亦提出“阴黄系脾脏寒不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄。”寒湿郁阻导致的多数是阴黄之证。

3.酒食所伤

饮食不节，酗酒过度或饥饱无常，皆能损伤脾胃，其中“因酒后伤食而得者曰酒疸”，因伤食而得为谷疸。

4.血分瘀热

《金匮要略》中指出：“脾色必黄，瘀热以行。”《医学心悟》明确阐述了湿热瘀结于血分是导致发黄的病机。唐容川在《血证论》中同样指出瘀血内结致黄疸是由湿热所致，由湿热瘀三者交结发黄。

5.外感毒邪

《素问·本病论》中提到：“黄埃化疫也。民病夭亡，脸肢府黄疸满闭。”唐代孙思邈在《千金方》中述：“凡遇时行热病，多必内瘀著黄。”指出时行疫毒侵入人体，可以导致黄疸。若疫毒严重者，其病势暴急凶险，并具有传染性，故黄疸可由具有传染性的疫疠之气致病。

6.胆汁外溢

宋代窦材在《扁鹊心书》中首次提出其乃“因大惊卒恐，胆伤而汁泄于外”所致。张景岳则详细地论述：“胆黄证，凡大惊大恐，及斗殴伤者皆有之……盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证”（《景岳全书·卷三十一》）。清代林佩琴《类证治裁》进一步提出“胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄。”

二、胁痛

胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。其病因病机如下。

1.邪犯少阳

风寒之邪入侵，不得宣解，邪传少阳，郁而化热，留滞经脉，气血凝滞不通而致胁痛。

2.肝气郁结

肝为将军之官，其性刚动而主疏泄，若因情志抑郁，谋虑不遂，或暴怒伤肝，皆能使肝失条达，疏泄不利，气机不畅，气阻络痹而致胁痛。

3.肝经实火

情忘不遂或怒气大逆，肝气郁甚，谋虑不决，皆使木气大实。肝木之气有余遂化阳火，气火攻冲两胁，故而作痛。

4.瘀血停着

肝气郁结，日久不愈，血随气滞，进而血瘀，阻塞胁络，发生胁痛。或因外伤、强力负重，胁肋受伤，瘀血停着，不通则痛，而致胁痛。

5.肝胆湿热

酒食不节，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，侵及肝胆；或因素体蕴湿，复感外邪，化热传里，湿热相合，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆失通降则发生胁痛。

6.食滞中焦

饮食不节，醇酒厚味，食滞中焦，土壅而反侮肝木，遂致肝失疏泄，气滞不畅，血运不利，发为胁痛。

7.痰饮留滞

饮冷过度，或中阳素虚，运化不健，痰饮湿浊内生，稽留胁间，肝络不和，气机不利而致胁痛。如《金匮要略》云：“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄己。”“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”《杂病源流犀烛》：“由痰饮流注于厥阴之经，以致胠胁肋痛。”

8.肝虚血燥

肝主藏血，体阴用阳，若久病体虚或劳欲过度，精血亏损；或肝郁气滞日久，气郁化火，耗伤肝阴，而致肝之阴虚血燥，肝木失却柔济而刚伐太过，遂发胁痛。

9.肝肾亏虚

久病体虚，气血两亏，或因劳欲过度，精血耗伤，肝失涵养，络脉失濡，发为胁痛。

三、郁证

郁证的病因大致可归纳如下。

1.情志因素

突然、强烈或长期持久的情志刺激，可使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，从而导致气郁的发生。情志因素既是导致气郁证的直接病因，也是引起气郁证发生的重要诱因。其中怒、忧、思过度造成气机逆乱致病最为常见。

2.外感六淫

《素问·六元正纪大论》认为“五郁之发”与“六气”的运动变化有关，《伤寒论》也认为“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，为寒邪内犯少阳、肝胆失于疏泄、气郁于内之征。金元明清医家也把外感六淫作为气郁证发病的主要因素看待，外感六淫之邪犯及人身脏腑经络，影响气血运行，从而引发郁证。

3.饮食起居失宜

饮食于自然界，察其气有五味之偏，故饮食结构可影响体内气血的运行状态。饮食不节，饥饱失宜，寒热失调，或暴饮暴食，极易损伤脾胃，脾胃失健，食滞不化，阻滞气机，则生脾胃气郁之变。饮食不洁，饮酒过量或食物中毒，皆可损伤脾胃气机和肝的疏泄条达，导致肝脾气机郁结。劳逸失度，则会影响脏腑气机，使经络气血运行不畅。

4.体质因素

张仲景强调在辨证时“当辨因人因证之别，盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。”指出体质因素对疾病的防治具有重要作用。《杂病源流犀烛·诸郁源流》所说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”指出患者“脏气弱”的体质状态，是气郁证产生的内在因素。

四、积聚

积聚是以腹内结块为主要临床特征的一类病证。其主要病因病机归结如下。

1.外邪侵袭，寒温失调

《灵枢·百病始生》认为积病的开始与感受寒邪有关。巢氏《诸病源候论》认为积聚的成因主要由正虚感邪而致，同时还提出寒温失调可致癥瘕的发病，如“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也，其不动者，直名为癥。”

2.酒食所伤，痰浊内生

饮酒过度，或嗜食肥甘厚味，或饥饱失宜，或饮食不消，或饮食不洁，均可伤及脾胃，脾运失健，日久痰湿内生，痰浊与气血搏结，可成积证。

3.七情所伤，气滞血瘀

情志为病，常常首先影响到肝，若肝失疏泄，气机不利，则血行不畅而成气滞血瘀，日久可致积证。

4.正气亏虚，脏腑失调

《诸病源候论·虚劳积聚候》说：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”张洁古《活法机要》中提到：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”《景岳全书》认为：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。”正气亏虚是积聚发生的根本原因之一。《中藏经·积聚癥瘕杂虫论》指出积聚“皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉”。宋代陈无择认为：“五积者，五脏之所积，皆脏气不平，遇时相逆而成。”金元时期刘河间认为积聚是五脏六腑盛衰变化失调所致。

5.失治误治，他病转移

张子和在《儒门事亲》中提到误治而成积，认为感邪之后，“其初甚微……不幸而遇庸医，强补而留之，留而不去，遂成五积。”李梴在《医学入门》中提到“积聚癥瘕痞满，皆太阴湿土之气，始因外感内伤气郁，医误补而留之以成积。”“胁痛二三年不已者，乃痰瘀结成积块。”指出胁痛迁延不愈，可以发展为积。

6.多种因素综合作用

在对以上几种致病因素分别论述的同时，多数古代医家也认识到了外感邪气、七情、饮食、正虚常常交错夹杂，混合致病。《景岳全书·积聚》指出了各种致病因素之间的交互作用：“不知饮食之滞，非寒未必成积，而风寒之邪，非食未必成形。故必以食遇寒，以寒遇食，或表邪未清，过于饮食，邪食相搏，而积斯成矣。”

五、臌胀

臌胀，是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大坚满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。主要病因病机如下。

1.酒食不节

如嗜酒过度，或恣食肥甘厚腻，酿湿生热，蕴积中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成臌胀。

2.情志刺激

若情志不遂，忧思郁怒，伤及肝脾，肝失疏泄，气机阻滞，日久由气及血，脉络瘀阻；另一方面，肝气郁结不舒，则横逆犯脾，脾失健运，水湿内停，气、血、水壅结而成臌胀。

3.劳欲过度

劳欲过度，伤及脾肾，脾伤则不能运化水谷以资生化，气血不足，水湿内生；肾伤则气化不行，不能温化水液，故湿聚水生、气血凝滞而成臌胀。

4.虫毒感染

多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，形成癥积，气滞络瘀清浊相混水液停聚乃成臌胀

5.六淫侵袭

六淫之中以湿热引起者为多。如湿热之邪侵袭，郁久不去，脾为湿困，中气亏耗，升降失职，则水湿停滞而成臌胀。

6.病后续发

凡因他病损伤肝脾，导致肝失疏泄、脾失健运者，均有续发臌胀的可能。如黄疸日久，湿邪（湿热或寒湿）蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；或癥积不愈，气滞血瘀，脉络瘀阻，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留等，均可形成臌胀。