刘炳凡医案精华
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5.辨析不同体质,采用具体治疗

“治病必须治人”的重要性,还体现在识人这一方面。所谓“识人”,即认识人的个体差异性。增强人体正气及发挥人的积极信念,需要医师识人才行,识人才可治人,人的因素确立了,才可谈到治病。刘老曾对我们说过:“六经病的发生,与人体的个体差异有很大关系。六气之邪,侵犯人体,根据人的不同生理状况,演变成六种不同类型的病。”例如,同样感受太阳寒邪,有的人会表现在太阳经发病,而有的人则会病发太少两经,甚至少阴病。这就是《医宗金鉴》所说:“盖以人之形有厚薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪每从其人之脏气化而化,故生病各异也。”所以《伤寒论》的精髓,首先是六经辨证,而伤寒、中风的病名是次要的。人的体质千差万别,必须认识到这种千差万别之所在,才可正确地实施治人的原则,有的放矢,方为不误。刘老举例《伤寒论》114条火逆证的柯氏解释说:“若其人阳素盛者,因熏灼而伤血,其鼻必衄;其人阴素虚者,因熏灼而伤津,小便必难;若其人阴阳之气俱虚竭者,胸满而喘,口干咽燥而死者有矣。”说明由于人的禀赋不同,虽同一误治,其导致的病变则不同。皆属正气不足,但有偏阴偏阳之差异,治人扶正,不知人体差异又如何可行呢?一般来说,阳热盛的人,对外界刺激反应敏感,容易激动,发生疾病多易化火伤阴;阳气不足之人,对外界刺激反应怯弱,容易抑郁,性格内向,发生疾病则易伤阳化寒。人体的素质,往往受先天的生理禀赋和后天的社会环境影响,早在《灵枢·阴阳二十五人》中,就进行了较生动的描述。只有认识到人体素质的差异,才可以更准确地做到治人。曾治几例腹主动脉瘤,治法同中有异。
例1,伏某某,男,54岁,近年来,病人自觉腹部有一股气向上冲,发作时,心悸头昏、耳鸣、恶心欲呕,颈动脉搏动明显,经湘雅医院诊断为“腹主动脉瘤”。于1979年7月来所就诊时,脐上二指处扪及肿块约4cm×3cm×1.5cm,搏动应手,身体俯仰受限;纳差,倦怠乏力,形寒便溏,舌质紫,苔润白,舌下静脉曲张,脉弦缓带涩。此属脾肾阳虚,瘀血阻络。治宜温中助化,活血通络。予附子理中汤:党参、白术、炮姜、炙甘草、附片,加酒白芍、肉桂、水蛭、地鳖虫、海藻、田三七、荜澄茄、鸡内金,服14剂,食纳增进,形寒消失,大便成形,冲逆症状减轻,发作已稀。肿块未再增大。原方去附片、炮姜,加丹参、隔山消、瓦楞子(煅红醋淬),坚持服3个月,肿块逐渐消失,冲逆止而未作。眠食俱佳。复诊:舌质淡红,脉已不涩。体重由52kg增至57kg,最近复查疗效巩固。这种化瘀通络的方法,是通过健脾肾、助消化而达治疗目的的。
例2,卿某某,男,45岁,病人近年来自觉腹部有股气向上冲,发作欲死,心忡心烦,头晕眼花,颈动脉冲动,恶心作呕,经湘雅医院诊断为“腹主动脉瘤”。于1980年2月就诊我所,病人纳差,睡眠不好,口干、便结,舌质黯紫、舌下静脉曲张,脉弦数带涩。证属阴虚阳亢,冲气上逆,瘀血阻络,治宜镇冲潜阳,活血通络,予丹参、首乌、生地、白芍、代赭石、龙齿、珍珠母、瓦楞子、海藻、水蛭、地鳖虫。服15剂。复诊:气上冲胸次数减少。发作时症状减轻,精神稍好。脉仍弦涩,小腹稍有隐痛。原方加肉桂1g,又服15剂,病人明显好转,气上冲胸渐止,眠食俱佳,大便带结,舌质稍红,苔薄白,脉弦不涩。原方去肉桂,加地龙、草决明。服上方30剂后,病人来信,病愈。已返工作岗位。
以上两例,都属腹主动脉瘤。前者偏于脾肾阳虚,形寒消失,即去姜附。后者偏于肝肾阴虚,出现小腹作痛,即少加肉桂以化寒凝。此病同证异而治法不同,必须注意个体差异。“治病必须治人”,是注重人体正气,重视自身阴阳平衡,以抗御疾病为主要治疗手段的一种学术思想,它体现了中医学中灵活辨证、治病求本的精神,无论在理论或实践中,都有着积极的意义。